IL NUOVO MANIFESTO PER L'INFANZIA E L'ADOLESCENZA Dir. I. Nicoletti Condir. L. Tafi

La alte stature - appunti per i medici

noreply@blogger.com (redazione) — Wed, 24 Jun 2009 14:17:00 +0000

Per convenzione si definisce alta statura una statura corrispondente a un percentile superiore al 97°. Ma si deve tenere presente la constatazione clinica che un’alta statura, non associata a tratti dismorfici o ad altra anomalia, in generale richiede un approfondimento diagnostico solo se supera il 99° percentile del range bersaglio, geneticamente determinato. Nel caso di un’alta statura non inserita in una specifica sindrome, si deve in primo luogo eseguire un confronto con la statura dei genitori, calcolando la statura bersaglio e il range bersaglio da riportare sul grafico individuale: questo consente già di giudicare approssimativamente se la statura del soggetto rientra nei limiti del range bersaglio. Altro metodo, più adatto a specialisti – al quale appena accenniamo - è rappresentato dal calcolo della differenza fra lo Standard Deviation Score (SDS) della statura bersaglio e quello della statura attuale.
Nel caso che la statura superi il 99° percentile, è opportuno procedere all’esame della maturazione scheletrica e ad altri accertamenti, specialmente endocrinologici; indispensabile in ogni caso un follow-up per il controllo della cinetica della crescita e dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari; una predizione della statura adulta sarebbe di grande utilità, ma purtroppo i metodi attuali forniscono risposte poco attendibili.

Classificazione delle alte stature

Alte stature non patologiche
alta statura relativa
alta statura genetica
alta statura costituzionale
Alte stature endocrinologiche
ipogonadismo costituzionale
gigantismo ipofisario
transitorie (v. pubertà precoce [cap.5]; alterazioni dell'asse ipotalamo-surrene [cap. 3])
Alta statura in specifiche sindromi
sindrome di Klinefelter
sindrome di Sotos
sindrome di Marfan e Marfan-simile
Alta statura in forme patologiche rare
omocistinuria
deficit familiare di glucocorticoidi
forme associate a gravi dismorfismi

Alte stature non patologiche
Alta statura relativa
• Possiamo definire tale una statura nei limiti della norma per la popolazione di appartenenza, ma fuori dai limiti del 97° percentile del range bersaglio. Può rappresentare semplicemente una variante della normalità, ma è opportuno che venga eseguito un follow-up della crescita.

Alta statura relativa.

Alta statura genetica
• È caratterizzata da una curva della statura che segue fin dai primi mesi di vita l’andamento di una curva percentilica posta al di sopra di quella del 97° percentile della carta auxologica, ma entro il limite del range bersaglio.
• Velocità di crescita staturale secondo la curva media di velocità di coloro che seguono il 97° percentile .
• Maturazione scheletrica generalmente > 50° percentile.
• Maturazione sessuale generalmente anticipata.

Alta statura genetica.

Alta statura costituzionale
• Si definisce tale una statura che superi il 97° percentile della carta auxologica e si trovi al di sopra del limite del 97° percentile del range bersaglio.
• È generalmente associata ad anticipo dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari e anticipo della maturazione scheletrica.

Alta statura costituzionale.

Alte stature endocrinologiche
Alta statura da ipogonadismo costituzionale
• Ritardo di sviluppo sessuale puberale (ipogonadismo ipogonadotropico).
• Statura nell'ambito del range bersaglio fino all'inizio dello sviluppo dei caratteri sessuali, che avviene spontaneamente oltre il limite della norma o in seguito a terapia (steroidi sessuali).
• Notevole aumento di velocità di crescita della statura al momento dell'inizio di sviluppo spontaneo dei caratteri sessuali o dell'inizio di adeguata terapia .
• Ritardo della maturazione scheletrica con spurt al momento dell'inizio dello sviluppo sessuale.

Alta statura da ipogonadismo costituzionale

Gigantismo ipofisario
• Prima della saldatura delle cartilagini epifisarie, si osserva rapida crescita non associata ad una parallela accelerazione della maturazione scheletrica; generalmente dovuto a tumore ipofisario.
• Se il tumore ipofisario si manifesta nell’adolescenza, al gigantismo possono associarsi segni di acromegalia.

Alte stature in specifiche sindromi
Sindrome di Klinefelter
• All’alta statura si associa una particolarmente elevata lunghezza degli arti inferiori.
• Il fenotipo è maschile, ma il volume testicolare anche nella pubertà avanzata, e successivamente, è molto ridotto (2-4 ml); i testicoli vanno incontro a una progressiva fibrosi.
• Frequente ginecomastia.

Sindrome di Sotos (Gigantismo cerebrale)
• Elevata velocità di crescita sin dal periodo prenatale
• Alla nascita lunghezza e dimensioni della testa, mani e piedi superiori alla norma
• Ritardo mentale di vario grado. e malformazioni cerebrali.

Sindrome di Marfan
• Alta statura associata ad aracnodattilia.
• Nei maschi la statura può raggiungere 220 cm, nelle femmine 200.
• Scoliosi.
• Esiste un’evidente sproporzione tra la lunghezza degli arti e quella del tronco: il rapporto tra il segmento superiore e quello inferiore è in genere più di 2 deviazioni standard al di sotto della media.

Alte stature in forme patologiche rare
Omocistinuria
• Alta statura associata ad aracnodattilia, simile alla sindrome di Marfan.

Deficit familiare di glucocorticoidi
• Da mancata risposta all’ACTH da parte della surrene.

Forme con gravi dismorfismi
Alcune forme, come ad esempio la sindrome di Beckwith-Wiedemann, sono riconoscibili già alla nascita per i dismorfismi associati all'alta statura.

Nota sulla "malattia bipolare" nell'età evolutiva

noreply@blogger.com (redazione) — Mon, 23 Feb 2009 12:09:00 +0000

La malattia bipolare, o disturbo bipolare, è una malattia a eziologia sconosciuta ma certamente multifattoriale. Molti studi degli ultimi anni hanno indagato in due direzioni: il ruolo dell’influenza genetica e ambientale nella sua genesi; il rapporto tra la forma clinica presente nell’infanzia e nell’adolescenza e quella propria dell’adulto, in altre parole, come evolve la malattia nel passaggio del soggetto dal periodo della crescita allo stadio adulto.
La malattia bipolare è considerata il quadro psichiatrico con maggiore matrice genetica e biologica. La prevalenza dei disturbi affettivi nei genitori biologici di figli con disturbo bipolare è maggiore di quella riscontrata nei genitori adottivi (un tasso di suicidio di 6-10 volte maggiore). Studi di linkage, di genetica e di ricerca molecolare indicano che i geni coinvolti nell’eziopatogenesi della malattia sono il 18q, il 21p, il 4p, l’Xq.
Si ritiene che i figli di genitori con disturbo bipolare presentino un rischio maggiore di contrarre un disturbo psichiatrico nel corso della loro vita. Tra i disturbi psichiatrici, per i disturbi dell’umore è riportata una prevalenza tra il 5 e il 67% (Geller, 2001), e in particolare del 15 % per la malattia bipolare (Chang et al, 2000; Hilligers, 2005). I figli di genitori con disturbo bipolare possono presentare labilità dell’umore, iperarousal, depressione che può evolvere in mania, rabbia/ irritabilità, ridotto bisogno di sonno, sintomi psicosomatici e difficoltà scolastiche. Uno studio condotto da Chang ha evidenziato che il rischio d’insorgenza di un disturbo bipolare è pari al 27% per i figli con uno dei genitori bipolare e addirittura al 74% se entrambi i genitori sono bipolari (Chang, 2007).
Studi condotti su gemelli monozigoti, figli di genitori con disturbo bipolare, evidenziano come la concordanza vari dal 33 al 90%, a dimostrare che le alterazioni geniche non sono l’unico fattore determinante la malattia. A sostegno di ciò sta l’assenza, attualmente, di correlazioni note tra componente genetica e variazioni fenotipiche del disturbo bipolare, oggi non più descritto solo nella forma classica. Il disturbo bipolare si presenta, infatti, con numerose varianti, tanto da giustificare il termine di spettro bipolare.
Negli ultimi decenni numerosi sono stati gli studi sul rapporto tra il disturbo bipolare in età evolutiva e quello in età adulta: continuità o discontinuità? (Chang, 2007). Il disturbo si presenta in maniera “atipica” in età prepuberale rispetto alla malattia dell’adulto, tanto da avvalorare l’ipotesi che si tratti di due entità distinte; d’altronde, dai risultati delle indagini retrospettive che descrivono determinati cluster sintomatologici in età prepuberale, appannaggio dei soggetti adulti bipolari, si potrebbe ipotizzare uno shift, durante la crescita, dalla forma atipica di disturbo bipolare nella pre-adolescenza a una forma classica nell’adulto. Da cosa dipende lo shift? Probabilmente, nel disturbo bipolare l’ereditarietà è poligenica e fattori ambientali giocano un ruolo nell’espressività, forse anche il fattore temporale (Ferrara, Tafuro, Caratelli, 2005).
Spesso alla diagnosi di disturbo bipolare si associa quella di disturbo d’ansia (ansia di separazione, disturbo di panico e GAD ) e/o disturbi del comportamento, in particolare DC e ADHD (Bierdman, 2006). L’elevata percentuale di comorbidità tra disturbo bipolare e ADHD nei figli di soggetti bipolari è a sostegno dell’ipotesi di un comune pattern genetico: un sottotipo specifico di disturbo bipolare, del quale l’ADHD può rappresentare il precursore; o una forma più “aggressiva” di disturbo bipolare che si manifesta a esordio precoce e con sintomi in comune con l’ADHD. Sintomi prodromici? Sintomi d’esordio? Marcatori di sviluppo di una precoce disregolazione emozionale?
È stato introdotto il concetto di neuroticismo (modalità di risposta allo stress) per spiegare come la labilità emozionale e la suscettibilità agli eventi negativi siano caratteristiche del disturbo bipolare e come anche tale pattern di malattia possa essere “ereditato”; i figli di genitori con disturbo bipolare, infatti, non solo ereditano una predisposizione genetica alla malattia, ma la stessa condizione di “essere” figli di genitori con disturbo bipolare, rappresenta un fattore patogeno ambientale. Spesso, infatti, i genitori non sono in grado di accudire i figli e trasmettono loro un modello di sopravvivenza agli eventi della vita caotico e contraddittorio; a riprova di ciò i figli di genitori bipolari in trattamento con litio, hanno meno problemi comportamentali, interpersonali e di gestione delle emozioni (Geller, 2004). Tuttavia, sembra che l’insorgenza della psicopatologia bipolare nei figli di genitori con disturbo bipolare abbia un impatto più drammatico sull’assetto familiare (che si tramuta, spesso, in un minore accudimento da parte dei genitori, espressione quasi di un rifiuto) di quanto non lo sia la malattia del genitore, come percepito dai figli (Reichart et al, 2007). Il minore accudimento oppure alterazioni nell’emotività espressa da parte della madre, in particolare il ridotto calore materno, e le conseguenze che ne derivano, sono associati ad una più alta probabilità di ricadute (Geller, 2004). In queste famiglie sono evidenti le difficoltà di comunicazione e dell’espressività, scarsi sono gli orientamenti intellettuali-culturali e le attività ricreative (espressione queste dello sviluppo cognitivo e sociale) e maggiore è la conflittualità (Belardinelli, 2007).
Hanno importanza per la bipolarità anche i fattori di vita stressanti o circostanze psicosociali (eventi di perdita e di separazione dalle figure di riferimento o significative, maltrattamento e abuso, malattie fisiche, uso di sostanze come alcool, droghe) (Perlis, 2004).
Certamente ulteriori studi di biologia molecolare e di genetica permetteranno di ottenere maggiori informazioni sulla patogenesi della malattia bipolare, sul ruolo dei fattori genetici e ambientali, anche al fine di accertare un eventuale link tra disturbo in età evolutiva ed in età adulta e “ricercare” una possibile via di fuga da un destino “predeterminato” (Maj, 2005).

Patrizia Palombi, Morena Tafuro

Cibo come mezzo di comunicazione

noreply@blogger.com (redazione) — Thu, 23 Oct 2008 14:40:00 +0000

Cibo come cultura e comunicazione affettiva

22 ottobre 2008 per Il Nuovo

Il mangiare e il suo stile, la sua cultura costituiscono un capitolo di storia della civiltà. Nella vita dei popoli e delle comunità, lo stare insieme a tavola ha avuto a che fare con una forma di ritualità, di laica e fervida sacralità. Un capitolo di storia che ha raggiunto anche momenti quasi di valore epico. C’è un’epica del cibo che sfiora la degradazione. Nel Satiricon di Petronio (primo secolo dopo Cristo) il liberto Trimalcione mangia in una maniera mortalmente esibizionistica. Petronio rappresenta la crisi dell’impero attraverso le ricchezze di un liberto che si manifestano con l’abbondanza, un’ abbondanza oltraggiosa. Affida la crisi dell’impero ad una tavola imbandita. La cena di Trimalcione è al cuore del film di Fellini, il Satiricon, ispirato a Petronio, un pezzo di cinema memorabile. Lì il cibo viene teatralizzato perché entrano a tavola delle combinazioni
faraoniche all’insegna dell’abbondanza, della bellezza, con cui li cuoco si è esercitato, per fornire agli ospiti un cibo che è ricchissimo, è sorprendente, è estetico, ma è anche cupo. La pesantezza raggiunge un carico di pressione che dà il senso della morte. Lo collegavo con il Gattopardo di Tomasi di Lampedusa: la grande tavolata dei principi nel palazzo di Palermo, il luogo dove si festeggia una mirabile estetica della cucina (l’ancienne cuisine).
I pranzi come momenti di socializzazione: anche nel nostro tempo distratto e disunito la consuetudine di aggregare intorno al desco i componenti della famiglia e il modo dell’aggregazione sono segnali per capire che tipo di famiglia sia. Anche i gruppi sociali, di lavoro, sanno che la tavola può essere un momento privilegiato di intesa e di scambio. Pensiamo pure alla funzione comunicativa dell’alcol, che se in una misura moderata è socializzante, prezioso per superare timidezze, stati di imbarazzo, diffidenze.
Il cibo è sempre qualcosa di vitale, qualcosa di eccitante, da Petronio fino ai piaceri del Gran Gourmet in alcuni romanzi dell’800 dove l’attenzione al cibo e alle bevande produce eros e di eleganza.
La letteratura si è occupata anche del mangiatore solitario: si vedano, fra l'altro, alcuni racconti di Moravia sulla golosità, il tipo del goloso solitario, una specie di vizio.
Il quadro sta cambiando in questi anni, se si pensa alla solitudine degli anziani, di per se stessa negazione della convivialità. Aumentano numericamente i single, separati o divorziati, che nel momento del pasto realizzano, forse più che in altri momenti, il senso della loro condizione. Nelle famiglie, per il lavoro e gli orari differenziati dei componenti, capita che i bambini si ritrovino soli davanti alla televisione, a sbonconcellare un panino.

Tutto questo da un punto di vista antropologico sociale. Ma c’è un’altra dimensione importante fondamentale del cibo e dell’alimentarsi, quella psicologica, e in particolare psicoanalitica, psicodinamica.
Il modello meccanicistico delle funzioni del soma, imperante fino quasi ai nostri giorni, poneva il tema dell’alimentazione come un equilibrio nel bilancio tra entrate di calorie e loro dispendio. Siamo portati ad allontanarci dalla unilateralità schematica di questo modello quando ci accorgiamo che il problema dell’alimentazione non è riducibile a questo parametro, bensì che è caratterizzato da una complessità che trae origine dall’unità primaria mente-corpo.. L’alimentazione non è solo soddisfazione del bisogno primario della fame, ma anche ricerca e soddisfazione del piacere, così come il cibo è veicolo di relazioni primarie.
Alimentarsi significa mettere in atto una modalità relazionale, un rapporto. Il cibo è anche metafora, simbolo di immagini interne, che albergano nella realtà psichica di tutti noi, immagini di persone significative della nostra esistenza che gli psicoanalisti chiamano oggetti, oggetti interni. A partire dal primo oggetto d’amore, la madre, che è centrale nell’esperienza di ogni essere umano.Questa prima relazione si carica di emozioni e conflitti e può influenzare i nostri comportamenti e vissuti adulti. Viene in mente la dedica di Pellegrino Artusi, lo scienziato e l’artista della cucina: “ai miei genitori che mi nutrirono con amore e competenza”.
Gli oggetti sono qualcosa che noi possiamo controllare narcisisticamente attraverso il cibo, e il modo di alimentarsi e lo stile dell’alimentazione sono un aspetto della nostra contrattualità con il mondo esterno. Il rapporto con il cibo può essere più o meno consapevolmente un ricatto per gli adulti reali che ci circondano. Un’alimentazione regolare o irregolare è un segnale di relazioni orientate diversamente fra l‘agio di un rapporto sufficientemente sereno e i disagi di un conflitto. Tutto ciò comincia molto precocemente fin dai primi tempi di vita per perdurare durante tutto l’arco della nostra esistenza. È fondamentale nel periodo della crescita, dal lattante e i primissimi anni di vita agli anni della scuola elementare, al periodo della pubertà-adolescenza.

La tecnica dell’infant-observation (osservazione partecipe), iniziata negli anni ’70 da Ester Bick, consiste in un’osservazione partecipe del bambino esercitata nella famiglia, negli istituti scolastici, in altri luoghi di aggregazione. Che cosa possiamo osservare? Da una parte il temperamento del bambino o dell’adolescente, dall’altra l’atteggiamento di chi si prende cura e l’ambiente circostante; infine l’osservazione della dinamica relazionale o comunicazione affettiva che si instaura episodicamente o in modo continuativo.
Il bambino anche piccolissimo, fin dall’allattamento al seno, può presentarsi avido, possessivo, accaparratore o al contrario assente e disincantato o tranquillo e soddisfatto; la madre o un adulto significativo può manifestarsi controllante, ansioso, o lontano e assente, oppure vigile, con spazio nella mente per chiedersi: quale bisogno ha in questo momento il mio bambino? Ha bisogno di carezze, amore o soltanto nutrimento? Esistono molti fraintendimenti ed ansie sommerse, possono emergere tematiche di attaccamento, problemi di separazione-individuazione. Si tratta di movimenti emotivi generalmente inconsci anche se il tema del “ricatto” è sempre incombente. Queste situazioni emozionali sommerse sono alla base di problemi alimentari di cui spesso si lamentano i genitori. L’alimentazione è un mezzo importante per esprimere il grado di conflittualità. Da parte del bambino si attiva una continua ricerca per recuperare una situazione primordiale di non separazione, spinto in questo da vissuti di nostalgia, da un senso di solitudine e precarietà, determinati dall’esperienza di separazione.

Il periodo della scuola elementare, in cui si accentua l’autonomia esplorativa del bambino viene definito periodo della latenza, durante il quale la mente infantile, quando le cose procedono regolarmente, accantona le problematiche relazionali per disporsi ad apprendere cognitivamente dalla realtà. In questo periodo è proprio la scuola l’elemento significativo. Quando un bambino si rifiuta di mangiare a scuola adducendo dolori di pancia, e non vi sono elementi per una diagnosi di patologia somatica, è necessario impegnarsi in una decodifica. Il mangiar troppo o rifiutare il cibo può essere segnale della fobia scolastica. Si pensi ai bambini che si rifiutano di mangiare nelle ore dei pasti mentre si nutrono di caramelle che distribuiscono agli amichetti a scuola. Ritengo sia molto importante coinvolgere gli operatori scolastici in osservazioni sistematiche sui momenti della vita del bambino, mentre gioca, mentre mangia troppo o troppo poco, chiedendo cibo o rifiutandolo.
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La pubertà-adolescenza è un periodo critico anche dal punto di vista alimentare. Nella pubertà-adolescenza avvengono capovolgimenti, per molti una rottura dolorosa con il mondo dell’infanzia, che si esteriorizza in attitudini relazionali eterogenee e contraddittorie. L’equilibrio raggiunto precedentemente è sconvolto sui vari piani dell’identità spaziale-corporea e sociale-relazionale. Costituisce un risveglio, dopo la fase di latenza, dei conflitti e ansie infantili, verso i quali l’adolescente organizza una serie di difese, fra le quali in prima linea i disordini alimentari, che possono arrivare sino all’ anoressia-bulimia.
Arrivano oggi sulla scena delle anoressie anche i maschi, che a lungo erano stati risparmiati da una affezione che sembrava tipicamente femminile. Si vedono oggi molti casi di anoressia transitoria, non diagnosticata. Si ritiene che il dieci per cento di giovinette presenti problemi di anoressia, della durata di circa un anno. Sempre più in aumento l’anoressia delle danzatrici, che incanalano nella danza la loro ricerca instancabile della magrezza, riuscendo così a darle un senso razionalizzato, cioè uno scopo, funzionalizzando l’ideale estetico della levità alla somma agilità dei movimenti. Entrando in competizione con la Silfide, genio femminile delle leggende medievali, che danzava sui fiori senza calpestarli; la danzatrice anoressica riesce a dare al rifiuto del cibo un movente “estetico”. Al contrario, nella bulimia il disperato bisogno di un rapporto fusionale: voler essere nel grasso come in un contenitore-seno, trasformandosi così in una sorta di pulcino nell’uovo, con tutte le sue riserve alimentari.

Concludo riaffermando che un rapporto problematico con il cibo può essere un segnale precoce di disagio e di distorsione relazionale, che occorre decodificare. Per questo è di grande utilità approfondire l’argomento con i genitori, gli insegnanti, gli operatori sociali. La famiglia postmoderna apre una serie di problematiche in riferimento all’allevamento dei bambini, problematiche di cui il vertiginoso aumento dei disordini alimentari può essere un segnale. In particolare, apre il tema dell’attuale organizzazione della vita famigliare, delle strutture famigliari sempre più variabili e atipiche, dei profondi mutamenti dei rapporti di coppia, della nuova identità della donna, del maschile e femminile, del codice materno e del codice paterno, dei lati d’ombra delle conquiste psicosociali della vita contemporanea.

Graziella Magherini

Il numero 2 del 2008 del Nuovo Manifesto

noreply@blogger.com (redazione) — Wed, 22 Oct 2008 09:32:00 +0000

A Novembre 2008 uscirà il numero 2 del giornale con un ampio articolo sulla Maturazione scheletrica .

Giocare ti insegna a crescere

noreply@blogger.com (redazione) — Sun, 01 Jun 2008 22:40:00 +0000

Info: Società della Salute del Casentino 0575 568461
Ufficio Stampa della Società della Salute
del Casentino 0575 507256

Note sintetiche di andrologia pediatrica: le patologie testicolari più frequenti

noreply@blogger.com (redazione) — Sat, 16 Feb 2008 21:26:00 +0000

Molte sono le patologie che possono manifestarsi alla nascita o nei successivi periodi pre-puberale o puberale o post-puberale a carico dei testicoli.
Una di queste è rappresentata dall'idrocele, caratterizzato dalla presenza di liquido nello scroto. Tale liquido proviene dal peritoneo, cioè dalla cavità addominale che è la sede originaria dei testicoli. Da tale sede i testicoli percorrono un tragitto biologicamente predeterminato e condizionato dalla secrezione ormonale oltre che da strutture anatomiche, prima fra le quali il "gubernaculum testis". Si tratta di una specie di motrice che guida il testicolo nella borsa scrotale e qui lo salda in modo che non possa risalire nella cavità addominale.
Il testicolo, infatti si colloca nello scroto perché per una normale crescita e per un normale funzionamento necessita di una temperatura più bassa di quella dell'addome. E' comune esperienza delle mamme che la febbre determina un notevole rilassamento dello scroto, anzi spesso ci si accorge proprio da questo segno che il bambino ha la febbre. Si tratta di un meccanismo di difesa : di fronte al calore che proviene dall'addome, la muscolatura dello scroto si rilassa per allontanare il testicolo .
Entro il primo anno di vita l' idrocele scompare nel 95% dei casi; teoricamente nel giro di 2-3 anni deve scomparire del tutto a testimonianza della completa chiusura del canale aperto fra addome e scroto e che permette la migrazione della gonade. Una volta espletata la sua funzione il canale deve chiudersi.
Se il canale non si chiude , oltre alla presenza di liquido nello scroto, si possono verificare le ernie intestinali che rappresentano una patologia chirurgica con possibili manifestazioni di urgenza terapeutica; non solo, ma il testicolo spesso rimane mobile e quindi più soggetto alla torsione del suo funicolo vascolo-nervoso, evento drammatico caratterizzato da forte dolore spesso a prevalenza addominale (per le irradiazioni nervose e vascolari del dolore di tipo infartuale). La terapia è chirurgica ed urgente, pena la necrosi del testicolo.
Il testicolo mobile può, tuttavia, accompagnare per tutta la vita un maschio senza presentare l'evento torsione. Per quanto riguarda il significato della mobilità del testicolo, recenti studi hanno dimostrato come questo problema sia estremamente frequente nei maschi adulti che presentano problemi di infertilità senza possibili altre cause, per cui da parte di moltissimi Andrologi, fra i quali chi scrive, si consiglia la "orchidopessi", cioè la fissazione del testicolo prima possibile. Trattasi di un piccolo intervento, eseguito in regime di ricovero diurno, e con impegno biologico minimo.
Altro importante aspetto che contribuisce nell'indicazione all'intervento, è la possibilità di tenere il testicolo sotto controllo anche da parte della mamma. Una torsione del testicolo ritenuto in addome è evento non infrequente, di difficile diagnosi anche per pediatri esperti. Ma più drammatica è l'evoluzione di un cancro testicolare che non può essere diagnosticato poiché nascosto dalla posizione anomala del testicolo stesso.
Infine esistono studi effettuati con la fluorangiografia che mostrano una comunicazione, attraverso la circolazione linfatica, del liquido dell'idrocele con quello addominale. Tale comunicazione , aumentando la temperatura del testicolo, può impedirne una normale crescita, per cui è indispensabile monitorizzare con ecografie seriate nel tempo la crescita del testicolo.
Altri problemi possono intervenire nella migrazione del testicolo verso la sua definitiva sede anatomica: la discesa, per vari motivi può rimanere incompleta ed il testicolo non arrivare mai nello scroto ed arrestarsi in un punto qualsiasi del suo tragitto. Il criptorchidismo (cioè il testicolo non disceso o ritenuto) è caratterizzato dal fatto che il testicolo si trova nell'addome. Questa evenienza va corretta entro i due anni di età, poiché le statistiche dimostrano che i tumori del testicolo sono più frequenti nei casi di criptorchidismo corretti dopo questa età. Una eccessiva permanenza a contatto del calore addominale può inoltre determinare gravi alterazioni strutturali del testicolo, a volte irrecuperabili. Anche in questi casi è alta la percentuale di rischio di una torsione intra-addominale del funicolo. Dobbiamo , infine, sottolineare che il testicolo criptorchide operato va comunque tenuto sotto controllo specialistico anche negli anni successivi al suo riposizionamento nello scroto. A questo proposito, si coglie l'occasione per ribadire la necessità di continuare a seguire un testicolo operato per qualsiasi motivo, poiché non è certo che questo testicolo abbia risolto tutti i suoi problemi con l'intervento chirurgico ancorché tempestivo e ben condotto.
Altra patologia, legata al calore, che può determinare una crescita alterata del testicolo è il varicocele. Si tratta di vene varicose che si producono nel funicolo spermatico, nella stragrande maggioranza dei casi, al momento della pubertà. In questo periodo, il testicolo è l'organo del corpo umano soggetto alla maggior crescita volumetrica percentuale. Tale rigogliosa crescita, che si manifesta in un breve lasso di tempo , produce un grande afflusso di sangue arterioso che, per così dire, ingorga lo scarico venoso. Il varicocele è presente nel 15-20 % della popolazione pubere maschile mondiale, e può avere vari destini.
Spesso scompare spontaneamente; altrettanto spesso persiste e determina un rigonfiamento al di sopra del testicolo. Le vene varicose del testicolo permettono un reflusso di sangue dall'addome e quindi un aumento della temperatura del testicolo stesso. Tale situazione da moltissimi studiosi è stata messa in relazione alla infertilità maschile, se non fosse altro perché il 41% dei pazienti maschi che si presentano presso i centri per la infertilità presenta un varicocele . E' altresì vero che esistono maschi adulti con varicocele normalmente fertili. Di fronte ad un varicocele dell'adulto si studia lo sperma e si valuta se presenta alcune delle alterazioni da molti ritenute tipiche del varicocele; nei maschi non ancora maturi, si prendono in considerazione altri parametri il più importante dei quali è il volume testicolare. Poiché oltre l'85% del testicolo è formato da cellule che devono produrre spermatozoi, una diminuzione del volume testicolare sarà caratterizzata prevalentemente dalla perdita di queste specifiche cellule con conseguente alta probabilità di alterazioni della fertilità. Una differenza del volume testicolare che varia dal 10 al 20% nei giovani che non possono essere sottoposti ad esame dello sperma, può essere di per sé sufficiente per consigliare un intervento di correzione del varicocele: intervento della durata di ca. 20 minuti, con ospedalizzazione diurna e minimo impegno biologico.
Comunque è sempre la valutazione complessiva del giovane maschio che determina la condotta clinica, la quale presenta margini di "adattabilità" e richiede esperienza rispetto ai tempi ed ai modi di sviluppo del testicolo. Oggi, inoltre, quando non possiamo studiare lo sperma, abbiamo a disposizione esami che studiano la vascolarizzazione arteriosa e venosa del testicolo, oltre alla sua volumetria in maniera abbastanza attendibile.
Se il varicocele si manifesta dopo la pubertà richiede un immediato studio dell' addome ed in particolare dei reni, alcune affezioni dei quali possono manifestarsi proprio con un varicocele, più spesso destro, mentre quello puberale, nella grandissima maggioranza dei casi, è sinistro.
Il testicolo può presentare patologie anche nei suoi annessi, la più frequente delle quali è la cisti dell'epididimo la cui valutazione è delicata, poiché nella maggioranza dei casi si verifica una discrepanza tra la modesta importanza clinica della patologia e la paura che suscita questa neoformazione nel giovane maschio o nei suoi genitori. Un esame ecografico dimostrerà il contenuto liquido della cisti, ne potrà valutare le dimensioni anche al fine della successiva monitorizzazione. Per la terapia, la cisti dello epididimo merita sempre una valutazione specialistica e solo raramente questa è chirurgica.
Alessandro Papini

Basse stature

noreply@blogger.com (redazione) — Wed, 13 Feb 2008 10:57:00 +0000

Note di semeiotica auxologica
Classificazione auxologica delle basse stature
Istantanea auxometrica, cinetica della crescita, range bersaglio

Un esame accurato delle principali misure di un bambino (confrontate con quelle che il bambino dovrebbe avere per età e sesso) e un'analisi corretta della curva di crescita (della sua forma, della velocità e accelerazione notate nei vari periodi dello sviluppo) sono generalmente indicativi di stato di salute o di malattia. Devono pertanto precedere ogni ulteriore indagine (endocrinologica, radiologica o altro) che potrebbe essere inutile o addirittura fuorviante.

Premessa
Come utilizzare le variabili fondamentali della crescita (misure antropometriche, rilievi morfologici, dati sulla maturazione somatica, sullo sviluppo sessuale) per formulare un giudizio di normalità o una diagnosi di malattia, o per controllare l'esito di trattamenti,o per predire la crescita residua? Auxologia - scienza della crescita - come semeiotica clinica: è il tema di queste note, indirizzate soprattutto ai pediatri di famiglia, ai pediatri endocrinologi, ai ginecologi dell'infanzia e dell'adolescenza e ai medici sportivi, tutti professionisti che svolgono nella collettività la funzione di monitoraggio della crescita dei bambini e degli adolescenti.
Sappiamo quali sono i fattori che indirizzano la crescita nella normalità o verso la deviazione dalla norma: possiamo invertire i termini, dedurre dalla osservazione della crescita di un bambino la normalità dei fattori di crescita o una loro alterazione, eventualmente connessa con una malattia.
In questa prima nota tratteremo della statura e in particolare della bassa statura. Ci soffermeremo in particolare su alcune questioni preliminari: quali carte auxologiche dobbiamo impiegare per valutare le misure da noi rilevate su un bambino? per classificare bassa una statura dobbiamo considerare il 3° percentile di una carta riferita alla popolazione di appartenenza del soggetto in esame oppure alla statura bersaglio e al range bersaglio calcolati sulla base della statura dei genitori? E ancora, il 3° percentile non è forse un limite troppo rigido per un giudizio clinico, per un sospetto di anomalia o di malattia?

Esame della statura
L'esame della statura. per giudicare se un bambino cresce nei limiti della normalità,
richiede due operazioni: un'istantanea auxometrica e un'analisi della cinetica.

Istantanea auxometrica
La misura di statura rilevata in un soggetto va confrontata con una carta auxologica (o con una tabella equivalente) per osservare a quale percentile (o a quale punto zeta corrisponde). Considereremo i percentili, che sono gli indicatori più conosciuti e utilizzati. Com'è noto, il percentile corrispondente alla misura del soggetto che stiamo esaminando indica la sua posizione rispetto alla popolazione utilizzata per costruire la carta auxologica (e la tabella equivalente).

Quale carta auxologica utilizzare?
Per decenni si è insistito sulla necessità di impiegare carte auxologiche costruite con
dati della popolazione di appartenenza del soggetto in esame.
Confrontiamo fra loro le carte nazionali italiane (2002), quelle britanniche (1995) e quelle USA indicate come 2000 CDC (2002) (fig. 1): si noti come siano sostanzialmente equivalenti

Fig. 1 - Confronto fra le carte USA CDC 2000 (2002), quelle italiane nazionali (2002) e le britanniche (1995) (da S. Milani).

Recente standard e curva di riferimento dell’OMS
Negli ultimi anni sono state messe a punto, su proposta e per incarico della Organizzazione Mondiale della Sanità, carte (statura, peso ecc.) da 0 a 5 anni costruite su un insieme di gruppi diversi di popolazione, comprendenti soggetti sani, correttamente alimentati – e che hanno avuto allattamento materno -, vaccinati e vissuti in ambiente in cui fosse ridotto al minimo il rischio di infezioni e esistessero buone condizioni socioeconomiche (2006). I gruppi appartenevano ai seguenti paesi: Brasile, Gana, India, Oman, Norvegia, Usa. Tali carte hanno le caratteristiche di standard (si tratta infatti di valori cui dovrebbero tendere le misure dei bambini). Successivamente, nel 2007, le curve USA dai 5 ai 19 anni, sono state raccordate agli standard 0-5 anni sopra citati, in modo da smussare il passaggio dai 5 anni alle età successive (sia gli standard 0-5 anni, sia le curve di riferimento 5-19 anni sono reperibili a http://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/growthcharts/clinical_charts.htm); gli standard suddetti completati dai dati di riferimento 5-19 anni possono essere indicati come carte (e tabelle) OMS.
Nella fig. 2 abbiamo riportato i percentili 3° e 97° delle carte OMS sulle curve di riferimento toscane in uso presso il nostro Centro: si noti la sostanziale concordanza.

Fig. 2 - Percentili OMS riportati sulla carta
auxologica toscana, maschi (1992).

Basse stature
Verso carte auxologiche universali?
Si sta cercando di andare verso carte auxologiche universali e con valore di standard?
Si chiamano standard, come accennato, quando possono essere considerate riferimento per una crescita in cui si realizzi in pieno il potenziale di crescita. Ci si chiede se la definizione clinica di bassa statura consente l’uso di una carta auxologica universale.
Sappiamo che, per convenzione, in clinica si definisce bassa statura una statura il cui percentile sia inferiore al 3° di una carta auxologica costruita su un campione della popolazione di appartenenza. Ma, oltre a quanto già detto a proposito della somiglianza fra le principali curve auxologiche esistenti, si deve dire che quello che più interessa è se la statura è nei limiti rispetto alla statura dei genitori.
Quindi ci sembra che si possa affermare che, a fini clinici, si può utilizzare una carta auxologica universale in cui venga riportato un range di stature correlato con la statura dei genitori.

Graficizzare il range bersaglio
Il confronto con la statura dei genitori può essere visualizzato sulla carta auxologica indicando un range bersaglio dato dai due limiti
statura bersaglio + 2 DS (= circa 97° percentile)
statura bersaglio – 2 DS (= circa 3° percentile)
oppure dai due limiti
statura bersaglio + 1.282 DS (= 90° percentile)
statura bersaglio - 1.282 DS (= 10° percentile)

Ricordiamo che la statura bersaglio può essere calcolata, con buona approssimazione, con la formula: Somma della statura dei genitori + 13 diviso 2 (per i maschi) ; -13 diviso 2 (per le femmine).
Il range bersaglio calcolato con le deviazioni standard fornite da Tanner è:
Per il range 97°-3°
statura bersaglio ± (5,0x2) per i maschi
statura bersaglio ± (4,6x2) per le femmine
Per il range 90°-10°
statura bersaglio ± (5,0x1,282) per i maschi
statura bersaglio ± (4,6x1,282) per le femmine

Fig. 3 - Carta auxologica su cui è indicato il range bersaglio 90°-10° percentile.

Nel nostro Centro ci riferiamo ai limiti 90° e 10° perché i limiti convenzionali di normalità fissati al 97° e al 3° percentile vanno in realtà considerati come “intorno a” (com’è ovvio una statura al 4°-5°- 6°... percentile non ha necessariamente un significato clinico diverso da una statura al 3°- 2°- 1°... percentile, visti anche i possibili errori di misurazione).

Definizione di bassa statura
Per fini clinico-terapeutici, sembra opportuno impiegare il limite prudenziale del 10° percentile e definire bassa statura una statura inferiore a questo percentile, indicandola come moderata se uguale o al disopra del 3° percentile o accentuata se al di sotto del 3°.

Bassa statura in termini matematici
Si ha bassa statura in relazione alla statura dei genitori (alla statura bersaglio) - considerando il limite del 10° percentile – quando la seguente sottrazione dà un valore superiore a 1,282.
Standard Deviation Score della statura bersaglio – Standard Deviation Score della statura attuale >1,282 [Standard Deviation Score = (x-m)/DS]
Le carte OMS forniscono le medie e DS per età; le DS della statura bersaglio sono quelle della statura del giovane adulto/a della popolazione di riferimento OMS (noi preferiamo quelle di Tanner perché derivano da uno studio longitudinale (più adeguato pertanto alla clinica): 6,6 per i maschi; 6,0 per le femmine).

Prima conclusione diagnostica
Se la istantanea auxometrica indica una statura al di fuori dei limiti della norma rispetto alla statura bersaglio (secondo i limiti prudenziali) sono necessari un esame della cinetica della crescita e approfondimenti diagnostici; se indica una statura nei limiti della norma rispetto alla statura bersaglio, per una conferma di normalità o per un sospetto di patologia, è necessario solo l'analisi della cinetica.

Cinetica della crescita
Consiste in una analisi della curva della statura, costruita con dati restrospettivi, anamnestici, oppure con le misure rilevate dal medico stesso in visite successive.
Con la creazione della curva della statura si acquisiscono dati sulla velocità di crescita e si possono creare una curva di velocità e una di accelerazione (fig. 4).

Fig. 4 - Curve di velocità e di accelerazione (da Nicoletti, 1992).

Seconda conclusione diagnostica
Con l’esame della cinetica della crescita si sono acquisiti gli elementi semeiotici basilari per riconoscere le due seguenti forme: la bassa statura relativa e la bassa statura genetica e distinguerle dalle basse stature come anomalie o come forme patologiche.

Bassa statura relativa
Possiamo definire tale una statura nei limiti della norma per la popolazione di appartenenza, ma fuori dai limiti del range bersaglio. Può rappresentare semplicemente una variante della normalità, ma è opportuno che venga eseguito un follow-up della crescita.

Bassa statura genetica
È caratterizzata da una curva della statura che segue fin dai primi mesi di vita l’andamento di una curva percentilica posta al di sotto di quella del 10° percentile della carta auxologica, ma entro entro i limiti del range bersaglio; velocità di crescita staturale intorno al 50° percentile (tabelle di Tanner) o secondo la curva di velocità del 3° percentile (cfr. Nicoletti et al., 1994); maturazione scheletrica fra il 25° e il 75° percentile.

Classificazione delle basse stature dovute a patologia o anomalia

Una triade sintomatologica
Nel caso di bassa statura (da anomalia o da patologia), escluse quindi le due forme prima ricordate, la semeiotica auxologica deve sempre comprendere la triade:
• 1. istantanea auxometrica
• 2. analisi cinetica (velocità di crescita ed esame della forma della curva)
• 3. esame della maturazione ossea in termini di percentili.

Bassa statura costituzionale
• Curva della statura che segue l’andamento di una curva percentilica, ma con valori di statura al di sotto del limite inferiore del range genetico.
• Non collegabile ad eventi particolari.
• Oppure in relazione al deficit di lunghezza alla nascita (pretermine o deficit di crescita fetale – Intrauterine Growth Restriction).
• Maturazione scheletrica fra 25° e 75° percentile.

Ritardo di crescita e maturazione costituzionale
• Curva di crescita percentilica al di sotto del limite inferiore del range genetico, a partire dai primi anni di vita ma non alla nascita.
• Velocità di crescita intorno al 50° percentile finché segue la medesima curva percentilica, poi va progressivamente diminuendo (verso la pubertà).
• Maturazione scheletrica ritardata, con valori al di sotto del 25°, fino anche al di sotto del 3° percentile.
• Recupero nel corso della pubertà.

Fig. 5 - Ritardo di crescita e di maturazione costituzionale.

Bassa statura o ritardo da deprivazione psicoaffettiva (o psicosociale)
Come le precedenti, ma con rapido recupero variando le condizioni ambientali (psicologiche e sociali)

Basse stature disendocrine
Karlberg ha proposto un modello della crescita staturale in cui si mette in rapporto la curva con i principali fattori ormonali di crescita (fig. 6).

Fig. 6 - Modello di Karlberg

Ipotiroidismo congenito
Il bambino non riesce a percorrere già il primo tratto della curva (fig.6).

Ipotiroidismo acquisito
• Possibile in ogni periodo della crescita, più frequente in fase prepuberale o puberale; di solito da tiroidite autoimmune.
• Ritardo di maturazione scheletrica più o meno rilevante.
• Possibile notevole accelerazione della maturazione scheletrica sotto terapia.

Bassa statura da patologia dell’asse ipotalamo-ipofisi-IGF-cartilagine
• SDS statura bersaglio – SDS della statura attuale > 2.
• Crollo della velocità di crescita già a 6-12 mesi, fino a valori molto bassi.
• Maturazione scheletrica < 25° percentile (con possibilità di valori anche uguali o superiori al 25°).

Bassa statura da ipogonadismo
• Curva di crescita che segue una medesima curva percentilica fino alla età in cui normalmente inizia la pubertà, poi se ne discosta verso il basso.
• Velocità di crescita intorno al 50° percentile finché segue la medesima curva percentilica, poi va progressivamente diminuendo (verso la pubertà).
• Maturazione scheletrica normale o ritardata (frequentemente al di sotto del 25° percentile).
• La bassa statura è generalmente transitoria.

Bassa statura da pubertà precoce
• Bassa statura che insorge dopo il picco di velocità puberale.
• Take-off della statura precoce (generalmente prima degli 8 anni nelle femmine e prima dei 9 anni nei maschi).
• Aumento di velocità della maturazione scheletrica.
• Inizio precoce dei caratteri sessuali.

Fig 7 - Bassa statura da pubertà precoce

Considerazioni conclusive
1. Un giudizio attendibile sulla normalità della crescita in statura richiede un confronto con la statura dei genitori (statura e range bersaglio).
2. Un limite per la bassa statura preferibile (per minore possibilità di errore) è il 10° percentile anziché il 3°.
3. Criteri auxologici utili per la diagnosi e per una classificazione clinico-terapeutica sono:
• la differenza fra Standard Deviation Score (SDS) della statura bersaglio e SDS della statura del soggetto
• l’analisi della cinetica della crescita
• l’esame della maturazione scheletrica.
Ivan Nicoletti

Da una relazione al Convegno sul Gh
Arezzo, 3 febbraio 2008

Un percorso di teatroterapia per conoscere e saper utilizzare le proprie emozioni

noreply@blogger.com (redazione) — Mon, 04 Feb 2008 16:11:00 +0000

La Psicologia come ambito di studio si occupa dell’integrità dell’esperienza umana nelle sue dimensioni: mentale, corporea, relazionale. Il Teatro come ambito di studio si occupa dell’esperienza umana nella sua totalità di espressioni: mentali, linguistiche, corporee, relazionali, storiche.
Il teatro quindi non è (solamente) un “luogo” dove si va per distrarsi, ma una “attività di ricerca”, di studio, di conoscenza. Il teatro infatti può essere visto come un “dispositivo conoscitivo” molto articolato, mediante il quale si realizza una forma di conoscenza psicologica dell’uomo.
Quindi, pur avendo metodi diversi e diversi obiettivi, la Psicologia e il Teatro possono essere considerati ambedue forme di conoscenza del mondo umano. Ma possono anche essere visti, nella loro dimensione applicativa, come forme di comunicazione, modi di entrare in relazione, strumenti per inter-venire (situarsi tra) e provocare cambiamento, in una situazione, in una persona, in un gruppo.
Conoscenza, comunicazione e cambiamento vanno visti pertanto come momenti di un unico processo.
Se, in campo psicologico, l’attenzione con Freud era stata focalizzata sull’inconscio e la “immersione” nelle esperienze associate all’insorgenza dei sintomi, ora l’attenzione si sposta sui vissuti del qui-ed-ora e sulla dimensione consapevole dell’esperienza. La consapevolezza può essere raggiunta attraverso l’auto-osservazione, che presuppone una certa distanza, una non-identificazione con i contenuti mentali.

Definizioni di drammaterapia
Le prime formulazioni di “Drammaterapia” risalgono ai primi anni ‘60.
Le diverse definizioni mettono in evidenza gli aspetti creativi ed espressivi. Molti teorici sostengono che la Drammaterapia non è semplicemente l’uso delle tecniche teatrali in psicoterapia: sarebbe una disciplina estetica.
Potenziare la creatività e le abilità espressive del soggetto, usare le strutture del teatro, focalizzare l’attenzione sull’espressione simbolica delle emozioni e della comunicazione non verbale, sono obiettivi che distinguono l’approccio della drammaterapia dall’approccio psicoterapeutico ortodosso. Naturalmente il drammaterapeuta incoraggia anche l’espressione verbale delle emozioni, ma può farlo “proiettivamente” attraverso il gioco teatrale, e non necessariamente in modo diretto.
Nel 1979 la British Association for Dramatherapists ha proposto la seguente definizione:
La drammaterapia aiuta a comprendere e alleviare i problemi sociali e psicologici, inclusi le malattie mentali e l’handicap; facilita l’espressione simbolica attraverso la quale l’individuo (sia da solo che in gruppo) entra in contatto con sé stesso, per mezzo di attività creative strutturate che coinvolgono la comunicazione verbale e fisica.
Anche la National Association for Drama Therapy statunitense riconosce nella drammaterapia l’uso intenzionale di processi drammatici per raggiungere un obiettivo terapeutico (sollievo dai sintomi), l’integrazione emozionale e fisica, la crescita personale.
Le radici sono da rintracciare nel complesso humus culturale e teorico degli anni ‘60 quando il teatro affrontava le proprie potenzialità trasformative (riflettendo sulle innovazioni delle avanguardie dei primi decenni del secolo) e le terapie si focalizzavano sui linguaggi non verbali.
La drammaterapia quindi può essere considerata un approccio interdisciplinare, caratterizzato da diversi influssi, scaturito dalle tendenze anticonformiste degli anni ‘60-‘70, che mettevano sotto accusa la psichiatria ed il trattamento della sofferenza psichica, a favore delle “arti terapie”.

L’esperienza
Partendo da questo l’esperienza ha coinvolto 8 pazienti già in terapia individuale, un gruppo omogeneo per tipo di problema cioè il riconoscimento e la conseguente espressione delle emozioni. L’obiettivo del corso è stato quello di entrare, tramite la “grammatica” del teatro, in rapporto con il proprio corpo per riconoscere ed infine conservare ed esaltare la propria emotività, per usarla e non farsi sopraffare da essa.
Nei primi 8 incontri l’attenzione è stata posta allo strumento corpo e alla percezione, quindi esercizi perlopiù volti ad attivare la sensorialità e la corporeità, atti a sviluppare la percezione di sé e, attraverso questa, la coscienza di sé. Obiettivo era quello di imparare come le singole parti del corpo interagiscono, e che si può esercitare un controllo sui movimenti. Alcuni esercizi sono serviti a misurarsi con gli altri e ad equilibrare socialmente la propria espressività.
Con gli esercizi sulla gestualità è stata approfondita la conoscenza delle possibilità espressive del corpo: diventando consapevoli della forza comunicativa dei gesti; si è indotti a riflettere sulla correlazione fra movimenti ed emozioni; si scopre che la comunicazione umana passa in larga misura attraverso il linguaggio non verbale. Si scopre infine che ogni gesto è una battuta.
Negli altri 8 incontri l’intenzione principale è stata quella di liberare nei partecipanti quelle potenzialità espressive che in genere i bambini possiedono in tenera età e che purtroppo tutti crescendo tendono a perdere e ad inibire. Quindi gli esercizi hanno guidato il gruppo a comprendere quanto la modalità con cui ci esprimiamo sia fondamentale per veicolare il significato delle parole, e per sostenere il senso e il valore del linguaggio verbale, e la forza dell’emozione a queste correlate.
I risultati ottenuti sono stati sorprendenti: gli incontri hanno premesso di dimezzare il tempo della terapia individuale, questo grazie all’utilizzo del gruppo, che ha funzionato come cassa di risonanza nel velocizzare l‘apprendimento delle emozioni e rendere più immediata la sperimentazione nell’espressione delle stesse. All’interno di un gruppo infatti il vantaggio è sicuramente quello di creare una “micro-realtà”, che permette ai partecipanti di verificare in vivo la reazione da parte degli altri alle loro azioni, e quindi di calibrare modi e tempi nel rispetto di sé e dell’altro.
Erika Cardeti

Il filo rosso che unisce nonni e nipoti

noreply@blogger.com (redazione) — Sun, 02 Dec 2007 16:57:00 +0000

Se, come qualcuno ha detto, la nostra è una “società solitaria”, in cui l'isolamento costituisce la principale minaccia all'integrità e al benessere dell'individuo, è sempre più urgente elaborare degli antidoti contro tale pericolo. Credo che una strategia particolarmente efficace sia quella di cogliere il filo rosso che si dipana da una generazione a un'altra, di valorizzare il retaggio del passato e la sua azione sul presente, di sottolineare una continuità temporale che annulli i sentimenti di spaesamento e dislocazione storica e risponda al bisogno di sentirsi radicati in un continuum generazionale.

Un albero vitale
In altre parole, ciò che voglio dire è che oggi più che mai nel passato, man mano che la famiglia diventa sempre più ristretta e nucleare, è necessario pensare ad essa in un modo nuovo, considerandola una sorta di albero in cui ogni parte – radici, tronco, rami, foglie – è indispensabile e contribuisce alla salute del tutto. Solo se la linfa scorrerà in tutte le sue componenti l'albero sarà vitale e durerà a lungo, oltre la vita del singolo uomo.
Se ci pensiamo bene, la vita di ciascuno di noi è racchiusa tra i nostri nonni e i nostri nipoti, tra le nostre radici e le nostre propaggini. E allora perché non fare della famiglia, considerata in questa nuova dimensione verticale, una palestra di vita in cui i ruoli che vengono giocati possano soddisfare i bisogni delle diverse generazioni?

A ciascuno la sua parte
Lungo questa traiettoria tutti, anziani, adulti e bambini, hanno una parte da rappresentare, in un gioco interattivo che prevede anche lo scambio dei ruoli e di competenze. Così gli anziani, i nonni, contrasteranno i danni dell'invecchiamento con la consapevolezza di on essere esclusi dala famiglia: gli adulti, la coppia genitoriale, potranno avvalersi di modelli di riferimento collaudati pur nell'ambito di un certo tasso di conflittualità; i più piccoli, i nipoti, sempre più spesso figli unici, potranno sperimentare all'interno di una famiglia-albero, allargata cioè verticalmente, rapporti più articolati e differenziati di quanto non accada a contatto soltanto con i genitori.

Ognuno è figlio di più generazioni
Ma è sopratutto sulle parti estreme dell'albero, le radici e i rami, che mi vorrei soffermarmi, per coglierne le interazioni e i reciproci benefici. Partendo, per far ciò, da due enunciazioni che ritengo fondamentali:
1. Quanto più grande è il pozzo a cui si attinge, tanto maggiori sono le possibilità che si aprono all'individuo per la sua evoluzione e il suo benessere.
2. Ogni figlio è, non soloa livello genetico, ma anche culturale, figlio di più generazioni.
Se, come ha affermato il sociologo Talcott Parsons, le funzioni della famiglia sono fondamentalmente due, la socializzazione dei più giovani e la stabilizzazione della personalità degli adulti, è chiaro che tali funzioni possono essere assolte solo in un contesto in cui tutte le parti dell'albero, dalle radici, al tronco, ai rami, sono in interazione fra loro, dando luogo a un processo dinamico di co-costruzione di valori, di attese, di aspirazioni.

Esempi nel mondo animale
Già nel mondo animale troviamo esempi di un'efficace organizzazione verticale. In molte specie di scimmie viventi allo stato naturale, le madri si adoperano ben presto perché il piccolo, anziché restare loro abbarbicato, entri in contatto con altre scimmie del gruppo, anche anziane. E tali contatti riescono talvolta perfino a mitigare o annullare gli effetti destrutturanti che possono verificarsi in assenza dell'amore materno.

Adottare un nonno
Ma, per tornare agli uomini, un episodio riportato dalla stampa anni fa ci illumina sul bisogno che anziani e bambini hanno gli uni degli altri.
Una bambina francese di sei anni e mezzo, che soffriva perché nella sua famiglia era assente la figura di un nonno, ha preso l'iniziativa di adottarne uno. Sabrina Zentar, di nancy e un vecchietto di 82 anni, il signor Victor, tra i quali è scoccato un vero e proprio “colpo di fulmine”. Il nonno è stato fornito dai servizi sociali ai quali si erano rivolti i genitori di sabrina, esasperati dalle pressanti richieste della piccola. Con Sabrina l'accordo è stato perfetto e nonno e nipote si vedono settimanalmente.
Certo il caso di Victor e Sabrina rappresenta un'eccezione, sopratutto in una società come la nostra che soffre, come affermava Italo Calvino, di una distorsione culturale tipica, orientata come è quasi esclusivamente sui valori giovanili. Pensiamo sempre che la rapidità sia un pregio e trascuriamo l'importanza di una lenta e paziente riflessione. Eppure i bambini istintivamente sanno – e il caso di Sabrina pur nella sua unicità ce lo dimostra – quanto possa essere gratificante volgersi indietro e cercare nella figura dei nonni un apporto significativo alla costruzione di un mondo interiore buono e gratificante.

L'intesa felice
Ma quali sono gli elementi che fanno sì che fra nonni e nipoti possa crearsi un'intesa felice? Forse sono le affinità che li accomunano entrambi, differenziandoli gli uni e gli altri dagli adulti genitori.
I nonni, generalmente esclusi dai processi produttivi, collocati temporalmente nell'ultima fase del ciclo vitale, scarsamente orientati verso il futuro, sanno creare per i nipoti un ambiente a loro misura: osservano con pazienza il presente senza sollecitare eccessivamente il bambino verso il futuro; il tempo scandito dai nonni è più lento rispetto a quello dei genitori; lo spazio è più ristretto, ma meno ingombro. Mentre i genitori, tesi al raggiungimento di mete precise, spiano con ansia i cambiamenti del bambino spingendolo innanzi, i nonni, sollevati da compiti educativi, sono tolleranti e partecipi di ogni piccola quotidiana forma di espressione, gratificati dall'osservazione del bambino com'è.
Ma allora è sempre un idillio il rapporto che si stabilisce tra nonni e nipoti? Ovviamente no, perché anche i nonni devono imparare a diventare tali, accettando innanzi tutto la loro anzianità e ponendosi in una posizione di ascolto. Sartre che, orfano dei genitori, fu allevato da un nonno, così lo descrive nella sua autobiografia con parole di profondo rimpianto: un uomo che non si poneva come sostituto paterno ma al contrario come spalla del nipote nei suoi sogni di onnipotenza; un uomo che non si poneva come modello da imitare ma come sostegno nei momenti di debolezza.
Per concludere con una frase che bene riassume la ricetta vincente: “Decise di considerarmi come uno strano favore del destino, come un dono gratuito e sempre revocabile.....la mia sola presenza lo appagava”.
Ada Fonzi

Nascere prima del tempo

noreply@blogger.com (redazione) — Sun, 22 Jul 2007 20:24:00 +0000

Nascere prima del tempo significa nascere prima delle 37 settimane di gestazione, compiute. Nel folto gruppo di bambini che nascono prima del tempo fisiologico si identificano varie sottoclassi, che rappresentano gruppi diversi per problematiche sanitarie, aspettative di sopravvivenza, morbilità e presenza di esiti a distanza: i neonati moderatamente pretermine (da 33 settimane a 36 settimane+6 giorni); i neonati molto pretermine (da 28 a 32 settimane+6 giorni); i neonati estremamente pretermine (al di sotto delle 28 settimane coompiute). All’interno di quest’ultima classe, che costituisce quella più problematica, si può enucleare un gruppo di bambini, per fortuna scarsamente numeroso, ancor più prematuri, definiti di “incerta vitalità” (uncertain viability). Sono neonati di peso compreso generalmente tra i 400 ed i 600 grammi e di età gestazionale compresa tra le 22 settimane e le 25 settimane 6 giorni. Al di sotto, infatti, di questa fascia la sopravvivenza fuori dall’utero è praticamente impossibile, anche se supportata dalle più moderne tecniche di assistenza intensiva neonatale.
La zona di ‘incerta vitalità’ corrisponde all’arco di età in cui inizia lo sviluppo anatomico e funzionale dell’alveolo, l’unità funzionale del polmone. In questi neonati la probabilità di sopravvivenza fuori dal corpo materno è sempre dipendente dall’assistenza con cure intensive, non esiste sopravvivenza senza macchina. Senza trattamento intensivo, in particolare ventilazione meccanica e nutrizione parenterale, pochi bambini sopravvivono più di qualche ora ed anche con le cure intensive più appropriate più della metà di questi piccolissimi muore e i sopravvissuti sono ad elevatissimo rischio di disabilità.
Non esiste un criterio assolutamente valido per distinguere, alla nascita, gli infant of uncertain viability che sopravviveranno da quelli che non sopravvivranno, o per predire come sopravviveranno, anche se un neonatologo di grande esperienza può sospettare quali bambini abbiano più possibilità e quali meno.
Per questi casi di confine nemmeno la definizione di nato vivo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità può essere ritenuta appropriata: “è nato vivo ogni prodotto del concepimento che, indipendentemente dalla durata della gestazione, dopo la completa espulsione o estrazione dal corpo materno, respira o mostra qualunque altra evidenza di vita”. Si tratta infatti di una definizione adottata per permettere una distinzione tra nato vivo e nato morto, scientificamente valida, su cui si potessero realisticamente basare le statistiche di sopravvivenza/mortalità in tutto il mondo. Ha un valore epidemiologico, ma non esprime, assolutamente, un giudizio sulla vitalità del neonato.
A questo proposito si deve piuttosto tener conto di un’ osservazione, di Adamo,noto medico legale del secolo scorso: “non si esclude che, nel caso in cui il prodotto del concepimento venga alla luce prima d’essere vitale, esso non possa esprimere tuttavia qualche segno di attività biologica, come muoversi e compiere persino qualche atto respiratorio: feti partoriti al 5° mese si sono visti muovere, respirare e se ne è persino avvertito il vagito. Tuttavia, tali rudimentali manifestazioni biologiche non devono esser considerate segni di acquisita attitudine alla vita autonoma, bensì infruttuosi ed evanescenti conati di vita…Si parla in questi casi, di vita residua…. ”. Se questo osservazione è, come riteniamo, ancora valida, molti feti partoriti nelle estreme età gestazionali, pur rientrando formalmente nel novero dei nati vivi, non possono essere considerati davvero “vitali”.
La valutazione, incongrua, di manifestazioni di una vita intrauterina che se ne sta andando come espressione di una futura capacità di vita autonoma, può portare a sottoporre a rianimazioni intense e prolungate, o addirittura a cure intensive, feti abortiti così prematuramente da non avere alcuna possibilità di sopravvivenza, con tutte le conseguenze sanitarie, economiche, affettive ed umane, per il piccolo e per la famiglia.
Relativamente a questa popolazione di bambini esistono pochi studi, scientificamente validi su cui basarsi per la valutazione della possibilità di sopravvivenza. Anche per quanto riguarda la morbilità, i risultati dei follow up non forniscono dati attendibili a causa dei molti bambini che non è stato possibile seguire perché trasferitisi altrove o per rifiuto o a causa di altre ragioni (barriere linguistiche, malattie intercorrenti, problemi comportamentali, danno sensoriale, danni neurologici). La perdita di tali bambini può influire pesantemente sui risultati dei follow up: per esempio i genitori dei bambini “più danneggiati” possono essere reticenti a rendere pubblico il loro dramma; ci può essere poca propensione dei genitori dei bambini che stanno bene a sottostare al follow-up.
Così, anche solo scegliere a quale studio riferirsi per le nostre valutazioni non è affatto semplice. Uno studio recente, molto serio, è stato condotto in Gran Bretagna con la partecipazione di tutti i 276 punti nascita di quel paese. Nei dieci mesi presi come riferimento, nacquero 4004 bambini di età gestazionale compresa fra le 20 e le 25 settimane + 6 giorni. Solo 1185 (29%) furono classificati come nati vivi, perché la restante parte non sopravvisse neanche all’evento nascita. Di questo 29% un terzo morì in sala parto, durante le manovre di rianimazione, mentre più di un altro terzo morì durante il ricovero in TIN. Solo l’8% dei piccoli sopravvisse fino alla dimissione dall’ospedale. Potremo quindi dire, nella nostra consulenza prenatale ai futuri genitori che, nonostante un atteggiamento terapeutico aggressivo, solo l’8% dei feti/neonati delle gravidanze terminate tra le 20 e le 25 settimane di età gestazionale sopravvive fino alla dimissione dalla TIN.
Ma la storia non finisce qui. Se andiamo a vedere cosa succede a questi bambini a 2 anni e mezzo di età troviamo che, di questo 8%, una parte (circa l’1%) è deceduto per problemi connessi con la prematurità; tra i sopravvissuti, il 7%, la metà dei casi presenta deficit, l’altra metà risulta sano.
Se andiamo avanti nel nostro follow-up e questo 7% di bambini (circa 308) viene valutato a 6 anni di età otteniamo una migliore definizione della prognosi a distanza. Lo studio di Marlow sulla valutazione neurologica e delle capacità cognitive a 6 anni di età corretta, ha messo in evidenza una notevole percentuale di deficit, soprattutto minori performance cognitive, con conseguenti problemi scolastici e di adattamento.
Altri studi sono stati effettuati in molti paesi, europei ed extraeuropei ed in Italia uno studio analogo (ACTION) è tuttora in corso. Non vi sono, tra un paese ed un altro differenze di rilievo, essendo lo standard di assistenza abbastanza simile in tutta Europa. I migliori risultati della Norvegia sono stati interpretati dai norvegesi stessi come dovuti ad una migliore regionalizzazione delle cure alla gravidanza ed al neonato estremamente pretermine.
Quando ci troviamo di fronte ad una minaccia di parto in epoche gestazionali estremamente premature, o dobbiamo, in tali fasce di età gestazionale, far nascere un bambino, per es. per gravi problemi materni, dobbiamo prendere in considerazione i dati riferiti. Siamo così indotti a concludere che le decisioni assistenziali che devono essere prese non possono essere considerate una questione di pertinenza puramente medica, riguardano la società nel suo complesso e diventano oggetto di una valutazione e di un giudizio etico che coinvolge altre professionalità, che deve tenere in grande considerazione l’opinione dei genitori, che sono i primi garanti e tutori del benessere e dell’interesse del loro bambino.
Maria Serenella Pignotti

L’educazione dei giovani e le confraternite nella Firenze del rinascimento

noreply@blogger.com (redazione) — Sun, 27 May 2007 06:04:00 +0000

Tra l’età tardo medievale e il rinascimento una struttura fondamentale per l’integrazione sociale soprattutto nelle città è quella delle confraternite,. come mostra in modo mirabile Ilaria Taddei, in un volume di cui si è già parlato nelle pagine di questo periodico (Fanciulli e giovani. Crescere a Firenze nel Rinascimento, Leo S. Olschki Editore, Firenze 2001) e al quale ancora ci direttamente ci riferiamo nello stendere queste note.
A Firenze le confraternite si diffusero a partire dalla grande peste del 1348 e rispondevano ad un’esigenza di riconoscimento e di affratellamento fra i singoli individui. Esse da un lato si configurarono come strutture aperte ad ogni strato della popolazione;.dall’altro vennero progressivamente specializzandosi con il rivolgersi a specifiche categorie professionali e a precise fasce di età, interessando così fortemente anche le problematiche inerenti ai percorsi educativi. Accanto alle compagnie di adulti e da queste derivanti, nacquero quelle dei fanciulli e dei giovani (societates iuvenum, societates puerorum et adolescentium) che dalle prime dipendevano e ricevevano protezione pur mantenendo nei loro confronti una relativa autonomia. Così Firenze, nel corso del ‘400, anche in questa configurazione delle confraternite, costituisce un luogo privilegiato rispetto ad altre città italiane, dove strutture analoghe si sarebbero sviluppate solo oltre un secolo dopo. Attraverso l’istituzione delle compagnie dei fanciulli e dei giovani, frutto dell’iniziativa di élites laiche che godevano dell’appoggio di ecclesiastici, si intendeva creare “scuole” aventi l’obbiettivo primario di sviluppare le virtù cristiane. Secondo alcuni studiosi l’affermarsi e il crescere di numero di queste confraternite sarebbe dovuta alla crisi demografica e familiare della società fiorentina fra ‘300 e ‘400 con il problema ad essa connessa dell’omosessualità giovanile. Di fronte a questa crisi le confraternite rapprenderebbero una sorta di struttura integrativa della famiglia o addirittura una sorta di “famiglia artificiale”. Ma a spiegare il fenomeno occorre richiamare soprattutto l’immagine positiva che la fanciullezza guadagnò nell’età dell’umanesimo, l’idea che il fanciullo fosse, nella sua innocenza, depositario di virtù divine e perciò capace attraverso la sua devozione di ottenere la purificazione dell’intera comunità. Più in generale vi contribuì la predicazione ecclesiastica di religiosi come il vescovo Antonino Pierozzi che tanto insistettero sulla formazione catechistica nonché la grande importanza attribuita dalla cultura umanistica alla formazione dell’uomo.

A metà del ‘400 quasi non vi era giovane che non appartenesse a una confraternita. Su questa espansione influì significativamente anche la predicazione savonaroliana. Una crisi delle confraternite si registra invece fra la fine del secolo XV e l’inizio del secolo XVI sotto il principato di Cosimo I.. A questo tipo di confraternite appartenevano giovani dai 10 ai 25 anni. Inoltre l’appartenenza a questo tipo di confraternite non era determinata né dallo status sociale, né dalla solidarietà di mestiere. Essa era piuttosto influenzata dalla contiguità familiare, dalla rete delle amicizie, dalla fama della singola confraternita, dai legami parentali e familiari. Grande rilievo avevano i riti di accoglienza del fanciullo nella confraternita e di partenza da essa.Grande rilievo avevano nel rito dell’accoglienza il canto del Te Deum, l’assumere la veste bianca, lo scambio della pace e la promessa reciproca di mantenere i segreti della compagnia. Erano riti destinati a definire la condizione esistenziale dei singoli appartenenti alla compagnia e a sanzionarne e rafforzarne i legami di comunione. In particolare la veste bianca indicava la “purezza angelica” che segnava il fanciullo e che la confraternita doveva preservare fino al termine del processo di crescita. Di questa cappa bianca i fratelli si liberavano solo alla fine del percorso, al momento della partenza dalla compagnia, allorché indossavano, come i cavalieri al momento dell’investitura, l’abito verde Altri elementi caratterizzanti della cerimonia di partenza erano il ripetersi dello scambio della pace e il pasto che i membri uscenti offrivano a chi restava: tutti rituali destinati a sanzionare e rinsaldare i legami di comunione propri della compagnia. Così i riti dell’ingresso e dell’uscita potevano interpetrararsi come veri e propri riti di passaggio, caratterizzati da una simbologia e da una ritualità cristiano- cavalleresca.
Presso le confraternite i fanciulli e i giovani trascorrevano soprattutto i pomeriggi delle feste di precetto e di quelle dedicate al loro santo patrono, in alternativa al tempo che avrebbe potuto essere dannosamente impiegato nella frequentazione delle “corrotte compagnie”. Qui essi ricevavano in primo luogo una rigorosa educazione cristiana segnata in particolar modo dall’apprendimento della devozione liturgica, dal canto e dalla valorizzazione del pentimento attraverso la pratica individuale e collettiva della confessione. In questo modo i fanciulli si rendevano particolarmente capaci di ottenere l’intercessione divina e, con le loro laudi cantate, con la loro partecipazione ai cortei e alle processioni liturgiche, con i loro sermoni pronunciati a conclusione delle cerimonie religiose, suscitavano nel pubblico delle cerimonie liturgiche una commozione e un consenso destinato talora a suscitare significativi lasciti testamentari nei confronti della confraternita. L’educazione morale e l’intento di mantenere lo stato di purezza originario implicavano naturalmente anche precise proibizioni, quali il divieto di partecipare a “ludi profani”, come balli e canti “disonesti”, di bestemmiare, di frequentare le taverne dove si concentravano azzardo, vino e prostituzione e più in generale luoghi e attività “dove lo tempo se spende vanamente”. Così venivano censurati anche la caccia e l’equitazione che invece la pedagogia umanistica considerava utili a sviluppare l’abilità fisica. Di contro veniva esigita una rigorosa disciplina del corpo simile a quella monastica che implicava per es. l’abbassare lo sguardo e il chinare il capo per proteggersi dalle immagini e dai contatti impudichi. D’altra parte, nell’intento di offrire all’interno dello spazio della confraternita un’alternativa rispetto ai “ludi” indisciplinati della vita esterna, non mancava la pratica degli “onesti e piacevoli esercizi”, come il giuoco della palla o la partecipazione a “sacre rappresentazioni”, che si praticavano soprattuto durante il carnevale secondo i rituali festivi cortesi-cavallereschi.
Inoltre nella loro organizzazione interna queste compagnie era contrassegnate dalla presenza di una duplice guida: una religiosa, quella dei correttori (ovvero dei confessori); l’altra laica, quella dei guardiani e custodi, che aveva la responsabilità del governo dell’amministrazione e della disciplina del gruppo. In esse i fancilulli vi apprendevano il valore sociale delle età, il rispetto che si deve ai più anziani e all’autorità. Ma nel seguire le consuetudini civili e cultuali della propria compagni godevano di una certa autonomia. La confraternita si presentava così come una società in miniatura la cui struttura rispecchiava quella del governo comunale.Colpiscono infatti le analogie tra il sistema elettorale del governo fiorentino e quello delle compagnie dei fanciulli, come è dimostrato dai criteri era possibile accedere e essere eletti alle cariche superiori (era ad es. necessario un determinato periodo di presenza nel sodalizio che variava da carica a carica) e le si sottoponevano alla regola della rotazione Esse rappresentavano così un luogo di iniziazione alla vita pubblica I giovani potevano apprendere le regole del governo cittadino e dell’esercizio del suo potere.
Si deve infine osservare, per arricchire il quadro fin qui proposto, che le confraternite non erano il solo luogo dove si compiva e affinava l’educazione del giovane. Infatti fra i 12 e i 21 anni i giovani venivano avviati ad un preciso lavoro nella bottega di un maestro artigiano che nella maggior parte dei casi non era un familiare. Esso era per il fanciullo una figura paterna che non solo faceva apprendere al fanciullo i segreti del mestiere, ma che lo iniziava alla vita morale facendogli apprendere le regole della disciplina e dei rapporti morali.Accanto all’istruzione della bottega si poneva poi quella scolastica.nella quale venivano appresi prima la scrittura e la lettura, poi l’abaco (e più raramente il latino), e infine, in alternativa alla pratica di un mestiere, un curriculum idoneo ad altra professione o alla carriera ecclesiastica.
Luciano Martini

La statura dei primi europei

noreply@blogger.com (redazione) — Sat, 31 Mar 2007 20:08:00 +0000

Gli antenati degli attuali europei sono arrivati in Europa almeno 40.000 anni fa, soppiantando gli uomini di Neanderthal in tempo relativamente breve. 16.000 anni prima di Cristo gli abitanti dell’Europa erano di alta statura: si ritiene che gli uomini fossero alti in media cm 179 con un peso medio di kg 54 (quindi alti e magri), le donne cm 158 con un peso medio di kg 54. La statura divenne successivamente più bassa, con modificazioni secolari, variabili da paese a paese. Per i paesi del mediterraneo orientale è stata compilata da Angel nel 1984 una tabella, dalla quale risulta che la statura media aveva raggiunto un minimo nel tardo neolitico (5.000-3.000 anni prima di Cristo). Solo di recente nei medesimi paesi mediterranei la statura è di nuovo quella degli antichi abitanti d’Europa.
Le variazioni di statura, vengono attribuite soprattutto alle variazioni dietetiche. La dieta nel periodo paleolitico era ricca in proteine e fibre e povera di zuccheri raffinati: questo viene considerato un elemento favorevole alla crescita staturale; inoltre per la bassa densità della popolazione del paleolitico, il cibo era sufficiente per tutti gli abitanti; e non risulta che in quella fase storica vi fossero gravi malattie endemiche. Nel mesolitico la densità della popolazione rimase praticamente invariata, ma comparvero gravi malattie endemiche, fra le quali la malaria. Nel neolitico, invece, si verificò un notevole aumento della densità della popolazione.
M.Hermanussen

L’obesità nell’infanzia

noreply@blogger.com (redazione) — Sat, 13 Jan 2007 18:37:00 +0000

Oggi, in molti paesi industrializzati l’obesità nei bambini e negli adolescenti soddisfa i criteri di crescente epidemia. Negli Stati Uniti, la prevalenza dell’obesità nell’intera popolazione ha continuato a crescere dal 14,4% nel 1980 al 22,3% nel 1998 fino al 30% nel 2004. Secondo l’US Department of Health and Human Services, presto l’obesità supererà il tabacco come principale cause di preventivabile morte. L’obesità infantile non incrementa solo la morbilità in età adulta per ipertensione arteriosa, coronaropatia, ictus, colecistopatia, malattie respiratorie, apnee nel sonno, problemi ortopedici, cancro della mammella e del colon; le sue gravi conseguenze si presentano già nella tarda infanzia e nell’adolescenza con un incremento dell’incidenza del diabete mellito tipo II.
I fattori di rischio per l’obesità infantile comprendono la facile reperibilità di cibi altamente elaborati, di notevole contenuto calorico, serviti in abbondanti porzioni o confezioni e uno stile di vita sedentario con un minor tempo dedicato ad attività all’aperto ed un maggior tempo trascorso davanti al PC o alla TV. La condizione socioeconomica, che correla con l’obesità infantile: in molti paesi vi è una maggiore prevalenza di obesità nei gruppi in condizioni socioeconomiche disagiate; lo stress che può influenzare il comportamento alimentare modificando l’attività dei centri nervosi che regolano l’appetito.
Anche l’ambiente perinatale incide significativamente sul rischio per obesità e diabete mellito tipo 2 in età infantile; una insufficiente alimentazione materna durante la gravidanza e il conseguente basso peso alla nascita sono associati alla cosiddetta sindrome X in età adulta, indicando così che eventi fetali possono determinare una diversa “programmazione” delle vie metaboliche che modifica il metabolismo energetico in età adulta. Ci sono vari geni associati allo sviluppo di obesità infantile, tuttavia malattie genetiche definite, come la sindrome di Prader-Willi, sono riscontrate in una piccola percentuale di bambini obesi; quando presenti sono comunque responsabili delle forme di obesità nell’infanzia più gravi e ad esordio più precoce.
La prevenzione può avere successo solo con un’azione educativa combinata di scuola, attività sanitarie di comunità e media.
Le opzioni terapeutiche devono mirare ad una riduzione a lungo termine del peso corporeo e ad una sua stabilizzazione mediante la riduzione dell’introito calorico, migliorando la dieta e incrementando le conoscenze sui cibi sani e aumentando l’attività fisica dei bambini. Infine le modificazioni comportamentali del paziente e della sua famiglia fanno parte di molti programmi che al momento sono in via di valutazione.
Berthold Hauffa

La struttura temporale, chronomics, delle attività biologiche

noreply@blogger.com (redazione) — Sun, 07 Jan 2007 18:54:00 +0000

E’ noto da tempo che alcune attività dell’organismo, come la secrezione di vari ormoni, si modificano in funzione dell’alternanza giorno-notte – con un ritmo circadiano – e/o dell’alternanza delle stagioni – con un ritmo circannuale – influenzando anche la crescita e lo sviluppo.
In questi ultimi anni le indagini sulle variazioni nel tempo delle attività biologiche (la struttura temporale) hanno messo in evidenza oscillazioni caratterizzate da frequenze disparate, dipendenti anche da fenomeni diversi dalla radiazione luminosa, per esempio i fenomeni geomagnetici.
Tra i ritmi osservati vi sono l’ultradiano (1 o più ore), il circaseptano (circa 7 giorni) e il circadecano (circa 10 giorni), il transannuale (con picchi tra 1 e 2 anni) e quelli pluriennali.

Ritmo e attività
È stato osservato che le variazioni delle misure antropometriche neonatali sono caratterizzate da cicli di 50, 21 e 10,5 anni. Ad esempio le variazioni della lunghezza corporea in un ciclo di 21 anni hanno un ampiezza maggiore di quelle rilevate in un ciclo di 1 anno, mentre per la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca neonatali sono state rilevate variazioni transannuali.
Un ritmo circadiano è presente nella secrezione dell’ormone della crescita (GH) e dell’ormone stimolante la secrezione di cortisolo (ACTH): la loro massima azione sui tessuti bersaglio si osserva in alcune ore della giornata.
Un ritmo circaseptano è presente nell’escrezione urinaria notturna del cortisolo e probabilmente è presente anche in alcune attività del sistema immune, mentre la escrezione urinaria notturna della norepinefrina sembra avere un ritmo circadecano.

La melatonina
L’esempio più tipico della struttura temporale della secrezione di un ormone è rappresentato dalla melatonina.
La concentrazione della melatonina - circolante, salivare, urinaria e quella presente nella ghiandola pineale - presenta un ritmo circadiano, con alti valori durante la notte e bassi valori diurni, sia nei mammiferi diurni che nei mammiferi notturni.
Un’alterazione del ritmo circadiano della secrezione della melatonina nell’uomo sembra essere associata a malattie, come la malattia di Smith-Magenis (cfr riquadro), il cancro, l’ulcera duodenale, e al rischio di malattia: cancro della mammella, malattie cardiovascolari, depressione.
Nei bambini sono stati osservati anche periodi ultradiani della secrezione notturna di melatonina di 3,4 e 1,5 ore, associati al sonno REM.
Notevoli variazioni nella secrezione di melatonina sono stati osservati durante la gravidanza, la crescita e l’invecchiamento. In età evolutiva la secrezione è influenzata dalla pubertà, piuttosto che dall’età cronologica, mentre l’ampiezza della variazione circadiana nell’adulto diminuisce con il progredire dell’età.
La melatonina presenta inoltre una variazione circannuale della secrezione diurna ed una variazione (negli anni di minor attività solare) semiaanuale della secrezione notturna. Lo stesso tipo di ritmo notturno è stato rilevato in studi condotti ad alte latitudini, dove gli effetti geomagnetici sono più marcati. Un ruolo della latitudine e dell’influenza geomagnetica, associati ad una riduzione della secrezione notturna di melatonina, sono stati anche evidenziati da studi che investigavano gli effetti delle tempeste magnetiche naturali e dei campi magnetici prodotti dall’uomo.
Rimangono ancora da studiare la struttura temporale di molte attività dell’organismo, in modo particolare del sistema immune e delle capacità riparative, in rapporto anche alla somministrazione di farmaci e di terapie con agenti fisici.
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Pinocchio, lo stargate e l'abbecedario

noreply@blogger.com (redazione) — Sat, 06 Jan 2007 08:41:00 +0000

Sono fermamente convinto che accanto al nostro universo esistano altri universi paralleli. Cioè credo che accanto al nostro mondo reale e concreto si trovino altri mondi, altrettanto reali e concreti, nei quali vivono personaggi diversi rispetto al nostro standard, alla nostra realtà. In particolare sono convinto che accanto al nostro mondo esistono mondi paralleli nei quali vivono e crescono i personaggi della nostra fantasia, della nostra immaginazione o delle nostre paure.
Sono anche certo che questi mondi possono comunicare con il nostro attraverso portali ( del tipo stargate ) che hanno anche dei nomi conosciuti : si chiamano infatti creatività, immaginazione, paura, angoscia. Quindi queste dimensioni possono essere piacevoli, idilliache, ma anche molto sgradevoli.

Questa premessa serve soltanto per entrare nel tema in questione. Quando l’amico Luca Tafi mi ha chiesto di scrivere un pezzo su Pinocchio, perché è stato proposto come libro di testo nelle scuole francesi, ho pensato di cavarmela con il solito linguaggio di circostanza. Faccio di mestiere il dirigente scolastico in un Istituto che comprende scuole materne, elementari e medie (che, per questo, nello scontato linguaggio ministeriale, è chiamato “comprensivo”) e, come tutti i miei colleghi e come tanti altri personaggi legati ad un ruolo, ho un cassetto pieno di frasi fatte, di termini scontati e dovuti, di testi di circostanza che uso come registro di lingua nelle situazioni in cui mi sembra inutile un impegno creativo.

Quindi ho pensato in un primo momento di utilizzare le solite frasi: “ il burattino più famoso del mondo”, “il personaggio più vivo che mai “, “ libro immortale”, ma poi ripensando alle mie letture ed al piacere prolungato nel tempo che mi ha dato il portale aperto nel mondo del burattino mi sono detto che Pinocchio non si meritava un simile trattamento. Anche perché è ormai chiaro che considero l’universo di Pinocchio come un mondo reale, sicuramente migliore rispetto al mondo che riteniamo, chissà perché, come l’unico reale possibile

Quindi ho chiuso il mio cassetto del bravo burocrate ed ho cercato di aprire il cassetto arrugginito della creatività e della fantasia, poiché sono convinto che questo è l’unico registro di lingua possibile per Pinocchio.

Ma per parlare di un mondo intero occorrono anche molte parole e quindi chiedo scusa ai lettori se toccherò pochi argomenti, anche inesatti e incompleti; ma siccome la questione ormai mi ha preso, mi riprometto di ritornare sul tema se ci sarà spazio e tempo.

Pinocchio è stato scritto per caso, in modo tormentato ed in un giornale a puntate, da un mediocre scrittore che è riuscito, solo in quest’opera, a diventare grande e famoso.
Insomma, continuando ad utilizzare la mia discutibile metafora, Collodi ( che in realtà si chiamava Carlo Lorenzini ) ha avuto il privilegio di potersi affacciare ( appunto attraverso lo stargate ) nel mondo reale di Pinocchio riuscendo così a descrivere in modo esatto personaggi, caratteri, sentimenti , paesaggi.
Pinocchio è stato scritto nel 1881 a puntate sul “ Giornale dei bambini” col titolo di “ Storia di un burattino “ e solo nel 1883 diventa un libro col titolo “ Le avventure di Pinocchio” con le illustrazioni di Enrico Mazzanti.
Pinocchio nasce in Toscana, in una Toscana povera, uscita dal bonario e reazionario Granducato; nasce in una Firenze scaduta da capitale del Regno a semplice centro periferico e viene partorito da due padri-amici : Carlo Collodi lo scrittore e Enrico Mazzanti il figurinaio triste.

I lettori di questo capolavoro dovrebbero sfogliare le pagine degli illustratori di Pinocchio che hanno cercato in modi diversi di caratterizzare il burattino di legno con il suo vestitino di carta a fiori ed il cappelluccio di mollica di pane. Quello che, secondo me, coglie meglio di altri la poesia e la nostalgia del personaggio con la sua forza-fragilità di bambino-adulto è senz’altro Carlo Chiostri, sono molto interessanti le interpretazioni di Attilio Mussino e di Sergio Tofano ( quello del signor Bonaventura ). E’ molto lungo l’elenco di coloro che si sono cimentati in questa impresa : da Aurelio Galleppini ( quello di Tex Willer), a Jacovitti ( quello di Cocco Bill ), a Roland Topor ( un grande artista ), all’improbabile e sdolcinato Walt Disney.
Le figure, elemento essenziale della letteratura popolare, sono sempre state importanti perché hanno arricchito il testo creando i primi ipertesti, hanno permesso all’immaginazione dei lettori di potersi spostare a piacere tra testo scritto e particolari della illustrazione, hanno arricchito i caratteri tipografici definiti con le linee libere percorse dal fantasticare ed impreziosite dal ricordo personale.

Pinocchio, come tutti i capolavori, è stato ampiamente saccheggiato, interpretato, analizzato, manipolato.
C’è un Pinocchio politico, utilizzato dal fascismo, come prodotto autarchico opposto allo “ straniero” Topolino, un Pinocchio sovietico e proletario, un Pinocchio utilizzato negli anni 50 dalla DC, dal PCI e dal PSDI , un Pinocchio utilizzato dalla teologia con il tema della morte, delle resurrezione e della Madonna ( la fata turchina), un Pinocchio russo proletario, un Pinocchio caricatura inglese, uno picaresco spagnolo, uno americano con l’obbligo dell’ottimismo alla Disney. Il libro quindi ha subito molte riscritture utilizzando diversi filtri culturali ben lontani dall’originale modello toscano. Tutti questi modelli sono legati al nostro mondo ed alle nostre miserie e quindi non potrete trovarli al di là dello stargate.
C’è anche una pseudo analisi psicologica secondo la quale Pinocchio come antieroe non appare adatto alle certezze e rassicurazioni delle quali ha bisogno l’infanzia e quindi viene ridotto a libro per adulti, libro che i babbi comprano per loro con la scusa dei bambini.
Si sono confrontate molte teorie psicologiche, psicoanalitiche, filo religiose: quella di Servadio, quella di Jervis, quella di Bargellini. Non so bene che fine hanno fatto tutti i dibattiti del passato, i temi simbolici più frequenti: l’albero come fonte della vita, Geppetto genitore-creatore, mediazione tra mondo vegetale e mondo animale, natura vegetale e natura umana.
Mi sembrano francamente solo scuse per lanciare noiosi e pedanti “ messaggi intelligenti “.

Qualcuno ha voluto anche sottolineare, affascinato, la crudeltà pacata di cui sembra intriso il libro : Pinocchio ha i piedi carbonizzati, rimane intrappolato in una tagliola, viene impiccato, accoltellato,sta per essere fritto in padella, viene frustato, azzoppato, viene inghiottito dalla balena. Ma questo qualcuno ha letto le favole dei Grimm o le novelle più modeste della Perodi ?
Qualcuno ha persino accusato Pinocchio di razzismo e di discriminazione contro gli handicappati ( il gatto cieco e la volpe zoppa ), di crudeltà verso gli animali : la sfilata delle bare trasportate dai conigli, lo schiacciamento del grillo parlante.
Io invece voglio considerare il libro come la scoperta nelle profondità dello spazio-tempo di un nuovo mondo, a misura di bambino, assolutamente pacifico soprattutto se paragonato al nostro mondo iper-reale.

A Pinocchio non interessano i messaggi e le morali, gli scopi e le finalità, gli obiettivi ed i traguardi, interessa solo il filo della vita che si dipana.
Voglio anche ricordare, come esempio positivo, il film di Comencini realizzato con Nino Manfredi, Franco Franchi, Ciccio Ingrassia e Gina Lollobrigida che ci ha regalato alcuni squarci interessanti perché forse è riuscito almeno a ricreare le ombre di un mondo che è perfetto solo nella fantasia. Aspettiamo con curiosità il film di Benigni che comunque ci sembra molto vicino al nostro personaggio.

Ora Pinocchio diventa un libro di testo per le scuole francesi: spero solo che venga ricordata la sua origine toscana, il suo retroterra, il mondo contadino del piccolo paese di una solitaria vallata dell’Appennino; altrove Pinocchio è sperduto e fuori luogo, non può vivere lontano dalla sua dimensione e dal suo pianeta che nella nostra realtà non esiste più ( lo possiamo scorgere soltanto utilizzando lo stargate ),

Secondo me il libro ha soltanto un elemento negativo : la trasformazione del burattino Pinocchio in bambino reale. Quando alla fine del libro Pinocchio di legno diventa un bambino in carne ed ossa, “coi capelli castagni,con gli occhi celesti e con un’aria allegra e festosa come una pasqua di rose “ c’è molta tristezza. Pinocchio attraversa il portale del suo mondo per sbarcare nel nostro spazio iperreale dove diventa un anonimo e qualsiasi bambino ( badate, non ragazzo, ma bambino ).
Un bambino confinato davanti alla TV di Berlusconi, che gioca con la playstation Sony, compera lo zainetto Invicta, mangia i biscotti del Mulino Bianco , apre le uova Kinder con sorpresa. Naturalmente la famiglia viaggia con la Brava grigia e la mamma fa la spesa alla IPERCOOP.

Di là dallo stargate restano soli: Mangiafuoco, il Gatto e la Volpe, il pesce cane con Geppetto, la lumaca, La fata turchina, i conigli con la bara, Melampo un po’ spelacchiato, il grillo parlante ( che nel frattempo si è ripreso dallo schiacciamento), le povere case della montagna con i giochi dei bambini fatti di legno grezzo, dove ci si scalda al focolare, ed il libro di testo si chiama abbecedario.

Ma, continuando la storia, a tutto c’è un limite : quando il nostro bambino con gli occhi celesti si accorge che deve frequentare la scuola riformata dalla Moratti, che il nuovo babbo simpatizza per Buttiglione e la nuova mamma per Iva Zanicchi, esplode :
Basta! ricominciamo da capo……
C’era una volta… “Un re”, diranno subito i nostri lettori…
No, ragazzi, avete sbagliato. C’è solo Pinocchio, neo bambino di carne, che rivolta il culo e ritorna allo stargate, verso il suo vero mondo pieno di cari nemici.

Ecco perché, senza tante parole inutili, Pinocchio merita di essere un libro di testo, anzi di scuola, anzi un abbecedario per la vita dei ragazzi, spero, non solo francesi.
Italo Galastri

Gravidanza. Riflessioni di una psicoanalista

noreply@blogger.com (redazione) — Thu, 28 Dec 2006 20:27:00 +0000

Da che mondo è mondo – lo vediamo attraverso miti, favole, racconti – l´uomo prova timore e paura di fronte all´incerto, in una parola, lo assale l´angoscia. Anche di fronte all´incertezza che implica il processo di gravidanza, come pure il momento del parto, sorgono timori che, occorre dirlo, non sono necessariamente sempre coscienti.

Come avviene nella pubertà e nella menopausa, il periodo in cui la donna è in stato di gravidanza, significa per lei attraversare una fase di cambiamenti profondi, tanto psicologici quanto fisiologici. È un periodo di crisi, nel senso evolutivo, in cui riappaiono, insieme a problematiche corporee, conflitti psicologici di altri momenti di vita, risolti o non risolti, scaturendo con grande intensità, cosí come accade per quelli che irrompono nell´adolescenza.

Oltre a ciò che avviene a livello fisiologico, la problematica che contemporaneamente irrompe mano a mano che avanza la gravidanza, conduce la donna a vivere un certo stato d´instabilità emozionale che può condurre con sè comportamenti inusuali, sconosciuti a lei e a coloro che la circondano. La percezione che qualcosa stia succedendo all´interno del suo corpo la porta a sentirsi vulnerabile, fragile, soprattutto nei primi tempi della gravidanza. In seguito, l´ecografia le darà la piena sicurezza della sua gravidanza, ma la sensazione di fragilità emozionale perdurerà durante tutto il processo.

Ciò significa che lascia intravedere che sta vivendo in un mondo interno complesso, a volte incomprensibile a coloro che le stanno vicino e perfino a lei stessa. In realtà, si tratta di una persona che sta cercando al suo interno come risolvere una crisi. A seconda che questa sia vissuta come un momento di trasformazione o come un momento drammatico, non voluto, si manifesteranno comportamenti differenti. Potremmo pensare che, probabilmente, nel primo caso ci si potrebbe aspettare un momentaneo disordine emozionale, mentre nel secondo potrebbero prodursi reazioni alla maternità, la cui natura sarebbe raccomandabile approfondire, auspicandosi un eventuale relativo trattamento, tenendo conto che le conseguenze della risoluzione di questa crisi perdureranno nella vita psichica.

Questa è una tappa, insieme al parto e al puerperio, in cui la donna deve passare attraverso processi di lutto, in quanto implica perdite e cambiamenti, tanto nella realtà psichica quanto in quella esterna. Menzioniamone alcuni: cambiamenti corporei, di ruolo: da quello di figlia ad essere lei stessa madre (che sia la prima volta o no che lo vive), nel suo ruolo sociale, per tollerare o no i mandati culturali, per perdere il bebè dal suo corpo nel momento della nascita, per dovere condividerlo, e per molti altri vissuti a cui ci troviamo di fronte nella nostra pratica clinica.

La tristezza, conseguenza dei cambiamenti menzionati, a volte si fa palese, altre volte no. Parlare del lutto implica pensare che, sebbene la gravidanza non sia una malattia, se una donna è passibile di cambiamenti a livello corporeo, mentale e sociale, può passare in certi momenti attraverso uno stato di tristezza che la paralizza. Dobbiamo comunque differenziarla dalla tanto menzionata depressione post-parto, che rappresenta uno stato clinico che deve essere diagnosticato e trattato in forma adeguata da uno specialista.

Sappiamo che il contesto familiare e sociale della donna in gravidanza è di somma importanza. Il compagno, la sua famiglia d´origine, l´ambiente, ecc., contribuiscono affinchè si senta compresa e sostenuta nella sua fragilità emozionale.

Noi psicoanalisti ci siamo occupati e abbiamo concettualizzato una condizione che è patrimonio di ogni essere umano e che si riferisce al modo di sentire e di vivere le situazioni della vita stessa, a come queste sono interpretate e a loro volta determinate dal nostro divenire emozionale allo stesso tempo che esse ci determinano. Questi significati sono propri di ogni persona, sono in relazione con le caratteristiche della personalità, appaiono mutevoli e dipendono dal momento comunicativo che si sta dando.

In relazione a tutto ciò, ci potremmo chiedere: “ che emozioni suscita intorno a lei la donna in stato di gravidanza, nella sua famiglia, nel medico e nell´èquipe che la segue? Che emozioni produce in lei la situazione vitale che sta vivendo, sia in relazione alla gravidanza in sè che in relazione all´ambiente in generale da cui è circondata? Che ruolo adempie il compagno durante questo periodo?

Quanto più è complicata la risposta a questi interrogativi, tanto maggiore è lo sforzo che lei dovrà fare per adattarsi, e maggiormente incerta sarà la soluzione che potrà dare ai suoi conflitti.

Ciò che possiamo dire è che il compagno riveste un ruolo importante in questa fase della vita. Soprattutto considerando il momento di crisi sociale che stiamo attraversando e che va a sommarsi alla crisi vitale della gravidanza. Il compagno, colui che comprende, assiste, sostiene emozionalmente, spesso in silenzio, è forse il piú colpito dal presente stato delle cose.
Non solo perchè sente che deve rispondere con tolleranza di fronte ai cambiamenti dello stato d´animo della sua compagna, ma perchè deve anche adempiere al suo compromesso come uomo in una società che sicuramente non sta attraversando uno dei suoi migliori momenti.

Per questo, pensiamo che sia necessario prendere in considerazione le vicissitudini emozionali della donna in un periodo così delicato e complicato, senza per questo sottrarre la poesia che esso può suscitare in chi lo vive. Ma occorre tenere presente che dobbiamo inoltre puntualizzare e attribuire la importanza che merita alla realtà concreta, esterna, in questi momenti difficili in cui la donna in stato di gravidanza e il suo compagno devono vivere. Ciò ci permetterà di determinare come questa realtà condizioni i vissuti emozionali e al tempo stesso come e in che misura questi ultimi la condizionino.

Per concludere, consideriamo che il periodo della gravidanza è una situazione vitale complessa che merita di essere presa in seria considerazione, senza che per questo si debbano disistimare i miti e le tradizioni che da sempre l´hannno accompagnata.
Liliana Ferrero

Crescita e nutrizione nel singolo e nelle comunità

noreply@blogger.com (redazione) — Sat, 04 Nov 2006 17:30:00 +0000

Crescita e condizioni ambientali
L’accrescimento staturo-ponderale è influenzato da numerosi fattori ed in modo particolare dallo stato di nutrizione. E’ noto, per esempio, che la malnutrizione materna impedisce una normale crescita fetale determinando un basso peso alla nascita. Dove la malnutrizione non è diffusa, come negli USA, la differenza fra il peso alla nascita dei figli delle classi agiate e quello dei figli delle classi povere è lieve e si annulla se si eliminano cause quali la statura della madre (maggiore nelle classi privilegiate) e alcuni particolari comportamenti (fumo, alcool, droga, assenza di cure prenatali, età precoce per una gravidanza). Questa differenza è invece elevata dove la malnutrizione è presente, come in India, dove il peso medio alla nascita nelle classi privilegiate è superiore a 3100 g e quello nelle classi inferiori non raggiunge 2800 g. Il peso alla nascita è in rapporto non solo con fattori razziali ed etnici ma anche con fattori socio-ambientali; così quando le condizioni ambientali diventano sufficientemente buone il peso medio alla nascita di popolazioni della medesima razza, viventi in paesi diversi sotto molti punti di vista, tende verso valori analoghi; per esempio le distribuzioni di frequenze del peso alla nascita di gruppi di popolazione urbana cinese sono molto simili a quelle di cinesi che vivono da più generazioni negli USA.
Anche la crescita successiva, nei primi anni di vita, è influenzata dalle condizioni socio-economiche; è stato osservato che fra i bambini ben nutriti d’Europa, America latina, Africa, India vi sono differenze minime, mentre all’interno del medesimo gruppo etnico le differenze fra le classi sociali sono spesso rilevanti.

Stato nutrizionale di una popolazione
Quando si parla di stato nutrizionale di una popolazione ci si riferisce o alla qualità, alla quantità e ai rapporti reciproci dei nutrienti assunti mediamente dalla popolazione, basandosi essenzialmente sui consumi e abitudini alimentari, oppure allo stato fisico indicativo del livello nutrizionale medio della popolazione.
Lo studio dello stato di nutrizione utilizzando l’assunzione di nutrienti è in realtà scarsamente indicativo specie nelle popolazioni dove esistono notevoli differenze tra le varie classi sociali e/o dove vi sono abitudini alimentari diversificate, legate spesso a motivi religiosi. Lo studio dello stato fisico è, invece, in grado di fornire utili informazioni, specialmente se condotto sulla popolazione infantile, considerata la notevole influenza svolta dallo stato di nutrizione sulla crescita staturo-ponderale.
Se per un singolo individuo la valutazione dello stato di nutrizione si basa essenzialmente sull’osservazione clinica del medico e sulla determinazione della concentrazione ematica di particolari sostanze, nello studio di popolazioni sono generalmente utilizzate esclusivamente le misure antropometriche e tra queste quelle per le quali è possibile ottenere una elevata attendibilità come statura, peso, circonferenza cranica, spessore delle pliche cutanee
La valutazione della crescita mediante le misure antropometriche si basa sul confronto con una popolazione di riferimento che può essere la popolazione locale o un’altra ritenuta in buono stato di nutrizione. In una popolazione dove i soggetti appartenenti alle classi sociali più elevate sono abbastanza numerosi questi possono essere presi come popolazione di riferimento per valutare lo stato fisico degli altri; dove tutta o quasi la popolazione è o si presume che sia in un cattivo stato nutrizionale, bisogna assumere un’altra popolazione di riferimento. Quando invece si osserva nel tempo una popolazione, come nel caso di un programma alimentare in cui si fornisce un supplemento di nutrienti, non è necessario riferirsi a norme, potendo confrontare direttamente i risultati ottenuti prima e dopo l’intervento. I risultati tuttavia devono essere confrontati anche con gli obiettivi prefissati che possono essere per esempio raggiungere una statura pari al 25° percentile o a un peso medio non inferiore al 90% del peso mediano della popolazione di riferimento.
Nei casi estremi di grave deperimento fisico, in situazioni di evidenti deficienze nutritive, quali si osservano in alcune popolazioni di Africa, Asia, America del sud, il rapporto fra stato nutrizionale e alterazioni somatiche è evidente. È più difficile evidenziarlo quando si passa a situazioni come quelle dei paesi occidentali, perché il deficit nutrizionale agisce generalmente in associazione con altri fattori di natura sociale (degrado, disagio psicologico grave, sovraffollamento, scarse condizioni igieniche ecc.) e, talvolta, con situazioni psicologiche e comportamentali della famiglia.
Una grave insufficienza sul piano dei rapporti emozionali interpersonali, specie nella prima parte della vita, con la madre e il padre e successivamente con le altre persone significative, quali parenti, compagni, insegnanti, può determinare un marcato rallentamento della crescita staturo-ponderale: “bassa statura psico-sociale”.

Cinetica della crescita e condizioni socio-economiche
Una maggiore sensibilità alle condizioni ambientali negative e quindi anche alle condizioni di nutrizione è manifestata dalla cinetica della crescita. In condizioni ambientali negative, infatti, l’analisi della cinetica della crescita può mettere in rilievo due particolari fenomeni: stunting, ovvero rallentamento della crescita staturale, e wasting, cioè diminuzione del peso in relazione alla statura. Nonostante che stunting e wasting siano dovuti alle medesime cause, essi non sono sempre strettamente correlati. Il primo fenomeno è frutto di una serie cumulativa di episodi di stress che conducono a una riduzione della velocità di crescita e che non sono stati successivamente compensati da un adeguato catch-up growth (recupero di crescita), mentre wasting riflette soprattutto la presenza di episodi di stress all’epoca del rilievo delle misure. Gravi problemi cronici determinano contemporaneamente entrambe le condizioni; fatti acuti determinano wasting anche in bambini senza o con lieve stunting. Ad esempio la lunghezza dei bambini dei paesi in via di sviluppo, nei primi mesi di vita, è generalmente vicina al 50° percentile degli standard statunitensi, si riduce progressivamente fra il 3° e il 6° mese, continuando a diminuire fino al 3° anno, quindi si mantiene bassa in maniera stazionaria.
Si può dire che nei paesi sottosviluppati dopo un breve periodo dopo la nascita in cui i bambini sono in buone condizioni di nutrizione, lo stato nutrizionale si deteriora rapidamente raggiungendo il minimo nel secondo anno di vita. Il rallentamento di crescita dei primi anni di vita è causa della minore statura adulta media delle popolazioni dei paesi in condizioni socio-economiche estremamente disagiate; i soggetti che subiscono il maggior rallentamento sono quelli che da adulti risulteranno più bassi. Situazioni analoghe sono state rilevate in gruppi di soggetti affetti da alcune malattie come la leucemia linfatica acuta in trattamento chemioterapico, la malattia celiaca prima della dieta priva di glutine e nelle fasi di scompenso di molte malattie croniche dell’infanzia.
Luca Tafi

Il trattamento del dolore nel bambino

noreply@blogger.com (redazione) — Fri, 03 Nov 2006 19:07:00 +0000

Per molti anni il problema del dolore in pediatria è stato sottovalutato se non negato. Solo recentemente pregiudizi come quello che i neonati non avvertano dolore, per immaturità del sistema nervoso e per mancanza di esperienze precedenti, sono stati finalmente superati.
Peraltro il controllo del dolore in ambito pediatrico può risultare impegnativo. Il bambino può negare di avere dolore per paura delle misure che verrebbero adottate, oppure può essere difficile distinguere tra dolore e paura; particolarmente ingannevole è il bambino estremamente sofferente così da essere completamente areattivo. Perciò la misura del dolore, differente nelle varie età pediatriche, costituisce parte integrante di un trattamento antalgico. L'utilizzo di parametri comportamentali (pianto, atteggiamento posturale, smorfie) e fisiologici (frequenza cardiaca, ritmo respiratorio, sudorazione) è particolarmente adeguato per bambini di età prescolare e preverbale, mentre scale analogiche di autovalutazione come quelle numeriche (da zero a dieci: 0=niente dolore, 10=dolore fortissimo) vengono utilmente impiegate per bambini di età superiore.
Alcuni principi basilari devono essere sempre considerati nell'approccio al bambino con dolore o al quale devono essere praticate procedure dolorose. È essenziale informare il bambino (e i genitori) parlando un linguaggio adeguato all'età. Un esempio può essere quello di utilizzare bambole per illustrare al bambino le procedure a cui verrà sottoposto o mostrare al bambino la sala operatoria il giorno prima dell'intervento.
Regola, che purtroppo viene spesso disattesa, è quella di non ingannare il bambino: frasi tipo "non sentirai niente", prima di una iniezione, sono assolutamente da evitare; è vantaggioso coinvolgere il bambino offrendo, se è possibile, più opzioni, come la scelta del tipo di induzione dell'anestesia (a maschera o endovenosa) o più semplicemente se preferisce l’eventuale farmaco per sciroppo o per supposta.
Altra raccomandazione è quella di non allontanare i genitori la cui collaborazione è invece da ricercare; sono infatti le persone che conoscono meglio il bambino e che il bambino conosce meglio e delle quali si fida.
Creare un ambiente il più possibile gradevole, magari semplicemente permettendo al bambino di portare con sé un gioco o il peluche preferito. Combattere il dolore significa anche minimizzare le procedure invasive, come l'abolizione degli esami preoperatori di routine per gli interventi di piccola chirurgia nei bambini sani o programmare una adeguata analgesia prima di eventuali procedure dolorose come la semplice ed efficace l'applicazione di pomate anestetiche prima di incannulamenti venosi.
Nelle somministrazioni di farmaci evitare le vie dolorose: preferendo quando è possibile la via orale, rettale e inalatoria. Non sottodosare i farmaci analgesici per paura degli effetti collaterali e impostare una terapia a tempo e non a domanda: prevenire il dolore riduce il fabbisogno di farmaco e garantisce un maggiore comfort.
Oltre all'approccio farmacologico possono essere vantaggiosamente impiegate anche tecniche non farmacologiche, comunque aggiuntive e non sostitutive delle prime. Sono tecniche psicologiche per il controllo del dolore, che possono essere insegnate facilmente ai bambini e ai genitori, utilizzabili sia nel dolore da procedure (prelievi, incannulamenti venosi) che nel dolore cronico (dolore oncologico, fibrosi cistica, anemia falciforme, cefalea). Lo scopo è quello di focalizzare la mente del bambino e la sua attenzione lontano dallo stato fisico di dolore. Distrazione, rilassamento muscolare e immaginazione guidata sono tecniche utilizzabili anche nei bambini più piccoli. Veri e propri trucchi come far osservare, o meglio far fare, al bambino le bolle di sapone catturano l'attenzione del bambino diminuendone la paura. Guidare la respirazione può risultare efficace nel ridurre ansia e dolore. È noto inoltre che lo stato di tensione amplifica la sintomatologia dolorosa cosicché il rilassamento muscolare può dimostrarsi di ausilio. Una sorta di autoanalgesia può essere raggiunta dai bambini più grandi grazie a tecniche di visualizzazione: l'ansia e il dolore vengono superati guidando il bambino ad immaginare un luogo o una situazione preferita. La capacità di immaginazione dei bambini è straordinariamente potente arrivando anche a vere e proprie desensibilizzazioni di aree cutanee, come nella tecnica del guanto magico per gli incannulamenti venosi.
Le tecniche non farmacologiche richiedono una conoscenza precedente del bambino e della famiglia e devono essere sempre seguite da verifica, cioè bisogna chiedere al bambino come è andata, il suo gradimento o non gradimento. Questo confronto non solo aumenta il coinvolgimento del bambino stesso e la sua collaborazione, ma è essenziale per ottenere informazioni utili per il lavoro successivo (feedback).
Concludendo, il controllo del dolore in età pediatrica non può essere affrontato in maniera improvvisata, ma deve essere programmato e personalizzato. Particolarmente utile appare lo sviluppo di “Servizi del dolore pediatrici”, team multidisciplinari impegnati sia nell'assistenza al paziente che nella formazione del personale sanitario e non.
Giuliana Fognani

Dalla informazione alla formazione degli educatori: alla ricerca dei ruoli perduti

noreply@blogger.com (redazione) — Sun, 17 Sep 2006 15:42:00 +0000

Le mie riflessioni nascono da una proficua esperienza sul campo: da alcuni anni affianco alla mia attività di psicoanalista il mio contributo nel processo di formazione degli educatori in alcune scuole.
Il mio impegno in questo senso nasce dalla profonda convinzione della crescente necessità che la conoscenza psicoanalitica venga messa a disposizione delle istituzioni, in modo appropriato, proprio in quella che potremmo designare come “l’era della formazione”.
Nessuna attività umana sembra ormai neppure pensabile senza passare per qualche corso formativo!…Neppure il gioco e il divertimento di bambini ed adulti sono ormai franchi da questa “necessità”. Se la “formazione” appare in crescita nella sua consistenza pragmatica, talvolta si mostra evanescente nei contenuti, fino a rischiare di divenire una parola consunta e inutilizzabile per il troppo od improprio uso che se ne fa.
Dunque uno dei primi compiti di chi si impegna in una attività formativa, a mio avviso, è proprio di avere cura di conservare il senso della “Formazione”: il suo obbiettivo e il percorso più idoneo a raggiungerlo.
G.Graziani e G. Magherini , nell’articolo “Disagio dei bambini nella famiglia e nella società”, sottolineano il ruolo protettivo degli spazi scolastici e ricordano la funzione della scuola come osservatorio dei bisogni emergenti, di rischi e disagi, nonché come luogo di promozione della crescita in salute e benessere. Dunque la formazione degli educatori non può che essere pensata come un aiuto a svolgere queste funzioni, almeno altrettanto importanti di quelle didattiche. Il fine dell’intervento formativo diviene, allora, un contributo alla costruzione di un ambiente educativo “sufficientemente buono” per coltivare la ricchezza rappresentata dall’infanzia.
A questo scopo non è sufficiente che gli educatori siano resi più eruditi sulle teorie dello sviluppo normale o patologico dei bambini. Una corretta informazione è soltanto una parte della “formazione”, una parte integrante e che deve rimanere integrata. L’offerta di un sapere psicologico “scisso”, non è soltanto inutile, ma spesso dannosa.
Chi si impegna a fare formazione spesso si confronta proprio con gli effetti deleteri, prodotti sugli adulti, dalla dis-informazione o cattiva informazione mediatica sul mondo dell’infanzia e deve, a sua volta, essere formato a non produrne altrettanti e persino peggiori perché occultati dalla autorevolezza della propria veste professionale.
Il rischio più frequente di tale tipo di informazione è il disorientamento che si produce in insegnanti e genitori circa il proprio ruolo. Il disorientamento circa la propria identità professionale può condurre talvolta ad allontanarsi dalla funzione educativa per improvvisare un pericoloso atteggiamento psicodiagnostico o psicoterapeutico, che nulla hanno a che fare con la più sensibile ed appropriata attenzione all’infanzia che si vorrebbe promuovere con la formazione. Il disorientamento si intreccia poi facilmente ad un senso di inadeguatezza che genera, a sua volta, improprie domande di intervento: richieste al sapere psicologico di ricette buone per tutte le occasioni o di interventi specialistici su ogni inciampo nello sviluppo dei bambini patologizzando ogni normale difficoltà della crescita e deresponsabilizzando tutti: adulti e bambini. E’ fondamentale in questi casi individuare il reale bisogno degli educatori di essere aiutati a ridefinire e a consolidare la loro identità professionale.
Un altro guasto, non meno grave, può derivare da una in-formazione improntata ad un erroneo concetto del “puerocentrismo”. Se la “formazione” viene proposta agli educatori considerandoli, quasi per definizione, totalmente asserviti ai bisogni del bambino si perde di vista che l’identità professionale altro non è che un aspetto dell’identità di un essere umano e che, più che mai in professioni come questa, ciascuno svolge le proprie funzioni in ragione della persona che è, del proprio bagaglio umano che contiene anche i disagi personali, insieme a quelli prodotti proprio dall’ambiente in cui si trova ad operare.
Per un malinteso “puerocentrismo” i bambini, paradossalmente, rischierebbero di perdere i vantaggi che, grazie alla centralità, si vorrebbero loro accordare. Come si potrebbe, infatti, promuovere, esigere per il bambino lo sviluppo armonioso del suo potenziale innato, se l’humus, l’ambiente in cui questo processo deve evolvere è costituito da adulti offesi nella loro individualità, assimilati a strumenti al servizio dell’infanzia, da un uso improprio del sapere psicologico? Sono molte le contraddizioni implicite nei programmi formativi e tra questi ultimi e l’organizzazione della scuola.
Come si possono sensibilizzare gli educatori all’ascolto rispettoso dei tempi e dei ritmi di ciascun bambino, quando essi stessi sono travolti nel ritmo vorticoso prodotto dalla burocratizzazione della scuola, dal proliferare di attività e, paradossalmente, persino dalla sovrabbondanza di corsi di formazione?
In un celebre passaggio del suo libro “Sulla natura umana”(1988) D. Winnicott scrive:
“Il corpo del bambino appartiene al pediatra.
L’anima appartiene al ministro del culto
La psiche appartiene allo psicologo dinamico
L’intelletto appartiene allo psicologo
La mente appartiene al filosofo
Lo psichiatra rivendica il disturbo mentale
L’ereditarietà appartiene al genetista
L’ecologia rivendica un interesse nell’ambiente sociale
La sociologia studia il setting familiare e la sua relazione sia con la società che con il bambino
L’economia esamina le tensioni e le spinte dovute ai bisogni in conflitto
La legge interviene per regolare ed umanizzare la pubblica vendetta causata dal comportamento antisociale.”
Credo che soltanto domandandosi “a chi appartiene l’adulto che si occupa del bambino” si possa lavorare per costruire intorno al bambino l’ambiente che faciliti o aiuti il suo sviluppo unitario. Adulti “interi” forse possono aiutare lo sviluppo di bambini interi. Per questo se la formazione degli educatori non vuole perdere di vista il suo obbiettivo di servizio a favore dell’infanzia deve operare riconoscendone la loro indipendenza dal bambino, lasciando “il bambino sullo sfondo”, come sapientemente descrive Elena Liotta.
Preoccupandosi dell’adulto che si relaziona con il bambino, si può compiere il passaggio dalla informazione alla formazione di educatori più consapevoli delle necessità dell’infanzia, ma anche dei propri bisogni, problemi e soprattutto delle loro funzioni educative.
Questa esperienza appare efficacemente raccontata da Elena Liotta, da molti anni impegnata nei corsi di formazione nelle scuole, nel suo libro: “Educare al Sé. Formarsi per incontrare i bambini”.
In questo approccio alla formazione lo strumento psicoanalitico si pone al servizio del sociale. Il lavoro di formazione diventa soprattutto un momento di ascolto dei dubbi, dei problemi e della fatica che nascono dalla quotidianità della professione per mescolarsi al bagaglio personale di ciascuno. L’intento è quello di aiutare l’educatore a trovare le proprie risposte e possibilmente a “stare meglio”; si potrebbe dire : favorire l’individuazione dell’educatore perché possa favorire l’individuazione dei bambini. Questo lavoro con gruppi di educatori presuppone però un conduttore di solidissima identità analitica per operare la distinzione tra due termini che nella stanza dell’analisi sono saldamente intrecciati e conseguenziali: ascolto analitico e interpretazione.
Utilizzando il modello di Bion per l’osservazione e l’ascolto del gruppo, il conduttore si impegna in una comprensione silenziosa della situazione e cerca una modalità di intervento adatta ad una situazione che non è psicoterapeutica.. “L’aspetto più delicato- scrive Elena Liotta- rimane quello della restituzione al gruppo di una lettura della sua dinamica che risulti comprensibile, accettabile, elaborabile in senso trasformativo .”
Geni Valle

La musicoterapia

noreply@blogger.com (redazione) — Fri, 11 Aug 2006 15:50:00 +0000

L’uomo si è sempre rivolto alla musica come ad un mezzo di comunicazione col mondo invisibile. La sua natura inafferrabile, misteriosa e soprannaturale le conferiva il potere di guarire o di fare del male, di sublimare le emozioni o di risvegliare passioni istintive.
In tutte le civiltà la musica è stata ritenuta di origine divina; ovunque è stata considerata non una creazione dell’uomo, ma di un essere soprannaturale: l’uomo ha attribuito alla musica lo stesso potere che attribuiva agli dei, e filosofi, preti, medici, scienziati, pedagogisti, psicologi e musicisti hanno studiato e spesso utilizzato le possibilità terapeutiche della musica.
La musicoterapica, infatti, è una disciplina in grado di canalizzare l’energia che si sprigiona dalla musica nella educazione di bambini e adulti, nel trattamento e riabilitazione di persone che soffrono di disturbi fisici, mentali, emotivi. Il suo valore terapeutico non è necessariamente in relazione con il tipo di musica, né con il livello di esecuzione. Gli effetti curativi (o eventualmente dannosi) sono legati direttamente all’influenza del suono sull’uomo.

L’atteggiamento dei filosofi greci è quello che si avvicina di più ad una visione scientifica della musicoterapica: essi pensavano che l’effetto prodotto sull’uomo fosse dovuto a certe combinazioni matematiche oggettivamente misurabili e svincolate da interpretazioni soggettive.
Nel Rinascimento, con lo sviluppo dell’individualismo, la musicoterapia divenne una relazione umana tra due persone: il paziente ed il musicista che comunicano tra loro attraverso la musica.
Il musicoterapista moderno è prima di tutto un musicista che opera sulla base della sua comprensione della musica e degli effetti che questa può avere sulla mente, sul corpo e sulle emozioni, anche attraverso la conoscenza del fenomeno del transfert che si verifica quando il paziente proietta sul terapista i propri vissuti emotivi.

I suoni sono importanti nella vita di ogni individuo a partire dalla vita fetale. Il feto risponde in modo riflesso a stimoli sonori, primo fra tutti il battito cardiaco, trasmesso dall’aorta addominale materna, e, quindi, al rumore del flusso ematico nei vasi pelvici, ai movimenti muscolari e respiratori, ai rumori dell’apparato digerente e alla voce della madre; i rumori esterni, se superano gli 85 db, giungono nella cavità uterina ovattati. Dopo la ventiseiesima settimana di vita intrauterina, i suoni acuti generano nel feto uno stato di agitazione, lo fanno trasalire e sbattere le palpebre. Si comprende che egli percepisce la musica, poiché lo possiamo vedere orientarsi verso la sorgente di un brano musicale conosciuto.

Ritornando alla musicoterapica, notiamo come le risposte psicologiche a un’esperienza musicale dipendano dalla capacità di comunicazione e identificicazione dell’ascoltatore e del musicista. Le immagini, le associazioni e l’espressività, che possono essere suscitate dalla musica, nascono da ciò che esiste già nell’individuo, ma che si rivela proprio attraverso l’esperienza musicale.
Comunemente si afferma che “la musica è un mezzo di comunicazione”. In questa affermazione si trova il valore terapeutico della musica, in quanto, spesso, la malattia rappresenta un’interruzione del processo comunicativo o l’impossibilità che tale processo inizi il suo sviluppo nell’infanzia.La malattia sia fisica sia mentale genera uno stato di isolamento e insicurezza e pregiudica i contatti ed i rapporti normali con l’ambiente.

La musica può servire da ponte fra il reale e l’irreale, il conscio e l’inconscio e questa sua caratteristica è stata usata in molte situazioni: una seduta di musicoterapia che preceda una di psicoterapia può favorire nel paziente l’espressione dei propri vissuti emotivi. La ninna-nanna favorisce il passaggio dalla veglia al sonno, o può riportare alla luce un ricordo da lungo tempo sopito.
Se la musica può aiutare chi ascolta ad esplorare e capire le proprie emozioni attraverso un processo psicologico, l’attività musicale può aiutare chi la esegue ad acquisire o a sviluppare una conoscenza di sé e degli altri. Qualunque sia il grado di abilità e il livello di esecuzione, l’interprete si trova ad agire nell’ambito di una realtà oggettiva, deve rispondere ad una sfida , affrontare una prova. Deve acquisire mezzi tecnici di espressione, obbedire a determinate regole, sviluppare rapporti interpersonali validi, comportarsi in modo socialmente corretto. Far musica è un’esperienza che va condivisa con altre persone e che non si può praticare e godere senza conoscenza di sé e capacità di comunicare. L’esperienza musicale si può ritenere benefica alla crescita emotiva e fisica del bambino: è, infatti, di grande aiuto per lo sviluppo dei processi percettivi e motori e, se praticata all’interno di un gruppo musicale, può favorire la socializzazione.

Tra i metodi usati in musicoterapia troviamo l’improvvisazione ritmica tonale spontanea, sperimentata da un individuo o da un gruppo, chiamata anche “musica estemporanea” o “improvvisazione collettiva” e per la quale non si richiede nessuna specifica abilità musicale. Il singolo o i membri di un gruppo si possono abbandonare liberamente al piacere di suonare uno strumento, senza bisogno di alcuna tecnica specifica, ma esprimendo le proprie emozioni in maniera diretta, così come avviene nella terapia artistica. L’improvvisazione facilmente assume un ritmo melodico e acquisisce una propria logica che permette all’individuo una esperienza di consapevolezza ed affermazione del Sé.
Il paziente in questo processo può riuscire a superare la timidezza, a comunicare con gli altri, a vincere la paura e a rivelare un tratto della propria personalità. Può trovare un ponte tra il mondo della fantasia e l’esperienza concreta attraverso uno strumento con il quale spesso si identifica.
Bambini autistici o gravemente ritardati spesso accettano questo mezzo espressivo non verbale come unica modalità comunicativa che nel tempo prende forma e diviene un mezzo d’espressione del Sé. Il terapista stesso può improvvisare una musica di sottofondo adatta allo stato d’animo del paziente e al ritmo dei suoi movimenti e li asseconda senza imporre o suggerire nulla attraverso la musica o il linguaggio. I bambini gravemente ritardati spesso vivono questa situazione come protettiva, contenitiva e organizzante l’espressione dei propri vissuti. La musica in questi casi può aumentare o sviluppare la capacità di ascolto e di ritenzione di semplici sequenze sonore, sviluppare la capacità percettiva e l’abilità manipolatoria, aiutare a capire cause ed effetti elementari. Le sedute di musicoterapia che più facilmente favoriscono questi processi sono quelle in cui il soggetto può dimostrarsi l’agente creativo dell’esperienza, può produrre o riprodurre le sequenze sonore.
La musicoterapia quindi ha una triplice valenza – clinica, ricreativa, educativa – in base alla quale acquista anche il valore di strumento valido per il reinserimento sociale del paziente nella comunità.

Nella mitologia e nella storia della musicoterapia emergono i nomi di David, il suonatore di cetra, e del cantante Farinelli. Quando Saul, uomo di origini umili, divenne re d’Israele sviluppò una megalomania paranoide con ricorrenti episodi di malinconia e incontrollabili attacchi di collera. David era invece un guerriero forte e coraggioso, uomo giusto ed incapace di odiare e abilissimo suonatore di cetra. I ministri del re, preoccupati dello stato di salute di Saul, fecero chiamare David, il quale, con il suono del suo strumento, riuscì a migliorare lo stato di salute e il comportamento del re. Saul nominò David suo scudiero e, ogni volta che ne sentiva il bisogno, richiedeva la musica della cetra di David; questa, probabilmente insieme alla personalità del suo scudiero, dimostrava il suo effetto terapeutico.
Il cantante Farinelli, nato nel 1705, era la più famosa voce bianca italiana del tempo, conosciuto per le sue trionfali esecuzioni di opere liriche, ed era carico di onori e ricchezza. Sembrava, comunque, sempre alla ricerca della perfezione e di uno nuovo stile. Nel 1737, durante una tournée in Europa, andò in Spagna, arrivando a Madrid nel periodo in cui il re Filippo V soffriva di una grave malinconia. La regina pensò che forse la musica potesse far uscire il re dal suo stato di prostrazione ed invitò Farinelli a cantare in una stanza attigua a quella del re. Il re sentì la musica e ne fu così toccato che uscì dal suo stato abulico, mandò a chiamare il cantante, lo ringraziò e riprese le sue funzioni reali. Farinelli fu assunto come cantore personale del re e per questo rinunciò alla sua brillante carriera.
Lucia Tafi

Lo sviluppo del fanciullo disabile

noreply@blogger.com (redazione) — Tue, 18 Jul 2006 08:01:00 +0000

Un bambino disabile viene al mondo in una famiglia ove una coppia di genitori attendeva, e idealizzava nelle proprie fantasie, un bambino sano. La famiglia in toto, dai nonni ai fratelli, sarà condizionata, spesso nel senso della destabilizzazione, dalle conseguenze affettive della patologia del bambino disabile. La prima reazione della coppia genitoriale è una corsa senza fiato presso i vari “oracoli” allo scopo di raggiungere una diagnosi che faciliti la messa a fuoco del bambino, il suo riconoscimento, la sua definizione; come se la coppia genitoriale si trovasse nella difficoltà del riconoscimento di quel bambino per la persona che egli è.
Andreas Giannakoulas ci ha insegnato che il piccolo Iiro, paziente disabile di Winnicott, comunicò a questi che avrebbe cooperato con chiunque si fosse interessato al suo recupero purché fosse stato primariamente accettato così com’era, per la persona che era; non parlavano la stessa lingua e comunicarono attraverso la tecnica dello ‘sguiggle’, lo scarabocchio, creata da Winnicott stesso.
È un paradosso: “cambio se mi accetti come sono”; è uno dei paradossi con cui spesso Winnicott descrive l’evoluzione del bambino.
Un bambino vede se stesso specchiato negli occhi della madre. Dal lavoro analitico con bambini disabili emerge che spesso loro vedono, in quegli occhi, non se stessi ma la delusione di un sogno. Alle volte, in quegli occhi, non riescono a vedere nulla, poiché la madre è per suoi limiti troppo confusa tra il bambino reale e quello fantasmatico, e allora si profila spesso il rifiuto ab initio dello sviluppo.
Molte volte quadri di psicosi si impiantano su condizioni anche leggere di disabilità.
Altre volte la madre entra in un vortice depressivo ed il bambino potrà scorgere, negli occhi di lei, un piccolo che rattrista la madre e potrà conoscere se stesso in quanto colpevole.

L’altro bambino
Non è grave conoscere la colpa, suggerisce Winnicott, purché il bambino possa sentire che la madre è disponibile a farsi riparare da lui, ma per il bambino in questo caso il circuito della riparazione, il “circolo felice” si può fare perverso, poiché egli, per riparare la madre, dovrebbe divenire quel bambino sano che non è e non è stato, per la qual cosa la mamma è delusa. La riparazione comporterebbe allora la rinuncia al riconoscimento di se stesso, a favore dell’altro bambino, ‘sano’, che non è mai nato. Il bambino allora intraprende una corsa verso l’aderire quanto possibile al bambino che vede negli occhi della madre, fino a sentire che più si va avanti e più lui scompare. Così si blocca: i processi evolutivi subiscono un arresto o un’inversione di senso. Il fenomeno è frequentissimo e le conseguenze sono gravi.
Le impasse nei processi di recupero sono i motivi più citati per i quali la famiglia di un bambino disabile, più o meno consigliata dall’équipe che lo segue (quando c’è), ricorre all’analista infantile. L’analista infantile spesso riceve a colloquio una famiglia oramai consumata, alterata negli equilibri e nei ruoli: il centro del loro interesse - l’area di collusione della coppia genitoriale - non è il bambino disabile, ma la disabilità.
Il bambino blocca la propria crescita psichica e fisica perché la rincorsa di quel bambino sano, riverberante negli occhi della madre, lo sta allontanando da ciò che egli sente di essere e, se ce la fa, smette di rincorrerlo, e quindi di crescere in quel modello patologico, in ragione di quanto è sano.

Il girone centrale: la colpa
Intanto la famiglia è allo sbando: i fratelli, per sentirsi amati, chiedono le grucce o il caschetto per le crisi epilettiche; la coppia genitoriale, colludendo sull’handicap, vive solo per la disabilità: non va più alla ricerca della creatività, della sessualità, della procreatività, non esce la sera, non frequenta gli amici, non si distrae dalla propria colpa. Ecco quindi il ‘girone centrale’: la colpa. Si parla spesso del senso di colpa di questi genitori, relativa al non aver accettato il bambino, ed a mio avviso si fa male. Dalla mia esperienza terapeutica emerge che tale affetto è qualcosa di così radicato nel loro inconscio da far sì che rappresentazioni più esterne, come quella che si crea quando se ne parla con loro in modo discorsivo, o quando la si connette con superficiali sensi di colpa di non accettazione, altro non faccia che sospingere difensivamente ancora di più nell’inconscio l’affetto che l’incoscio stesso avvertirebbe come semi-svelato. Penso che se questi genitori non hanno un apparato psichico più che saldo, il senso di colpa arrivi a psicotizzargli la mente, come frequentemente si può ricavare dalla pratica clinica. A questo punto del dramma le potenzialità evolutive del bambino, dal corpo alla mente, possono essere in maniera significativa compromesse: la crescita rallenta, l’evolutibile s’insabbia.
La scena può quindi continuare con la coppia genitoriale che riflette sul fatto di aver investito tutto sul figlio più malato, col risultato di vedere che non solo quello bloccato ma anche i fratelli, non seguiti a sufficienza per mancanza di energie psichiche, sono sofferenti, ritardati o devianti nello sviluppo. Ciò provocherebbe un incremento del senso di rabbia dei genitori verso il figlio disabile ingrato; rabbia ancora una volta denegata, dissociata, rinnegata dalla parte cosciente della propria psiche, poiché si tratta di un affetto inaccettabile, quindi impensabile. La rabbia inconscia può incrementare il senso di colpa inconscio e l’utilizzo sovrinvestito di meccanismi riparativi nella diade genitoriale (se a livello inconscio mi rendo conto di avere rabbia per un mio bambino malato, mi sentirò in colpa per il mio affetto e tenterò di riparare: un lavoro tutto nell’incoscio). Ciò, praticamente, si esprime con un ulteriore incremento di operosità per la causa del bambino disabile, che si coniuga con l’incremento parallelo di un messaggio sotterraneo ma psichicamente filtrante di tipo opposto, determinando un doppio messaggio: quello emergente di affetto positivo ed operosità e quello sotterraneo, ma ben percepito inconsciamente dal bambino, di rabbia e rifiuto. A questi livelli si può profilare il ‘crollo’ psichico del più debole: del bambino disabile, di un genitore o di un fratello.

Che fare?
Dall’esperienza risulta che la presa in considerazione anche delle dinamiche psichiche ad insorgenza nell’ecosistema disabilità, può determinare una limitazione significativa dei fenomeni responsabili in parte dell’inibizione dell’evoluzione psicofisica dei bambini disabili. Dati clinici dimostrano che un lavoro sistematico, ovvero una psicoterapia psicodinamicamente orientata con le coppie genitoriali ed un lavoro analogo di supervisione con i tecnici che a diverso titolo si occupano del bambino - dai terapisti di riabilitazione agli insegnanti - porterebbe ad una riduzione significativa degli esiti di una disabilità in età evolutiva. Se ciò non bastasse si dovrebbe intervenire anche sul bambino, avviando una psicoterapia psicodinamica con lui da solo od insieme alla madre, a seconda delle peculiarità del caso.

Arretratezza italiana
Per inquadrare la situazione va detto che nel nostro paese si registra un’arretratezza rispetto a parametri di altri paesi evoluti. Si pensi, ad esempio, che a Barcellona, da circa 20 anni, si lavora con questo modello terapeutico con eccellenti risultati, mentre da noi, il servizio sanitario pubblico pare prevedere il sovvenzionamento per la terapia riabilitativa ma non per il parallelo, metodico e costante, trattamento psicologico nel senso psicodinamico. Posizione a mio avviso ‘miope’ anche sul solo piano economico, poiché provoca l’incremento successivo di spesa pubblica a vita per il disabile adulto scarsamente riabilitato in età evolutiva. Poi ci sono i molti casi in cui, coraggiosamente, si procede ugualmente, si cercano i fondi, le possibilità, ma spesso tutto ciò è a carico dell’impegno personale di illuminati neuropsichiatri infantili e delle loro équipe.
Sarebbe anche interessante pensare ad una maggiore articolazione pubblico-privato, ove Società di psicoterapia psicoanalitica dell’età evolutiva altamente specializzate in materia, quali ad esempio la S.I.Ps.I.A. di Roma, eroghino, in regime di consulenza, detti servizi professionali presso le U.T.R. delle Aziende Sanitarie Locali di competenza.
Per i bambini disabili, varrebbe la pena attivare tale modello: riflettere insieme e coniugare gli sforzi.
Tito Baldini

Piccoli principi

noreply@blogger.com (redazione) — Thu, 29 Jun 2006 21:00:00 +0000

Bambini sul palcoscenico
Per anni, come attore e come regista, ho rappresentato, in giro per i maggiori teatri italiani, uno spettacolo tratto da Il piccolo Principe di Antoine de Saint-Exupéry. Con minor ampiezza, ma con lo stesso successo, ho portato sulla scena un’edizione de Le avventure di Pinocchio, sotto forma di teatro misto a musica rock.
In entrambi i casi, il contributo più rilevante al successo di questi allestimenti è venuto dall’interpretazione del ruolo dei piccoli protagonisti da parte di bambini: cosa che può sembrare ovvia, ma che non lo è, per la ragione che la maggior parte dei teatranti teme i problemi, le insidie, le cautele che comporta la presenza di bambini in palcoscenico.
E perciò, per esempio, si danno edizioni de Il piccolo Principe nelle quali la parte del titolo viene affidata a una ragazza appena maggiorenne: perdendosi così la freschezza del capolavoro e creando addirittura un che di ambiguo nel rapporto tra il bambino e gli altri personaggi, in particolare col pilota che rappresenta l’io narrante dell’autore.

La sensibilità
Nel corso degli anni si sono succeduti al mio fianco, sul palcoscenico e tra le quinte, dieci bambini. Dieci mondi diversi, come si può immaginare, alle prese con quella speciale emozione che provoca il palcoscenico, soprattutto quando la grande bocca del sipario rosso si apre su una platea di più di mille spettatori.
Ma forse il problema dell’emozione non è il problema per queste piccole creature, perché sono per lo più dotate di una grande qualità: l’incoscienza, dote che noi attori adulti perdiamo sempre di più con l’età e che dobbiamo surrogare con le arti del “mestiere”.
La paura
Con ciò non voglio dire che siano completamente catafratti: il problema della paura c’è, eccome: tant’è vero che non bisogna trascurare di accertarsi più volte, prima di andare in scena, che abbiano fatto pipì. E inoltre, soprattutto, c’è il diverso modo che hanno di esternare la loro sensibilità: per cui, c’è chi preferisce avere la mamma vicina fino al momento dell’entrata in palcoscenico: chi invece - e sono i più - preferisce che la mamma si allontani, per surrogarla con un’altra figura, in genere la vestiarista che li accudisce per preparali alla scena (e qui si potrebbe aprire una gustosa parentesi sui problemi del pudore dei bambini, che viene spesso messo a dura prova –involontariamente - dalla disinvolta promiscuità dei camerini).

Percorso ludico
E’ ovvio che, fin dalla fase delle prove, cerco di indirizzare il bambino soltanto sul binario di un percorso ludico. Questa fase, che può durare uno-due mesi a seconda delle capacità mnemoniche del bambino o a seconda del tempo a disposizione, è senz’altro la fase più impegnativa e francamente noiosa e non solo per il piccolo: è quindi una fase fatta di accelerazioni e di rallentamenti, che però vengono superati quando sia ben chiaro per il bambino il percorso che deve percorrere e la meta che lo aspetta: una specie di “caccia al tesoro”. Molto contano gli elogi che accompagnano i suoi progressi, i quali non tardano a verificarsi, perché ogni bambino ha in sé una spontaneità che lo porta ben presto a “giocare” il suo piccolo Principe o il suo Pinocchio.
A questo proposito, mi preme di specificare che evito di fare dei provini, che per lo più mortificano i bambini: mi limito a una scelta basata più che altro sull’intuito, talmente sono sicuro che in ogni bambino c’è un piccolo attore potenziale: basta lasciarlo esprimere.

Il teatro che fa bene
Resta da dire una cosa: qual è il rapporto tra il bambino e il fatto estetico più complessivo della messa in scena teatrale? C’è coscienza, nel piccolo interprete, di quello che rappresenta? In altre parole, oltre al gioco del palcoscenico, lo appassiona anche il testo e, in generale, l’”operazione adulta” che accompagna una messa in scena?
Non illudiamoci: in questi tempi di “usa e getta”, l’incanto di una favola, anche se straordinaria come Il piccolo Principe, ha la breve durata di una prima lettura: poi si ritorna alle adorate play station.
Però quello che ho potuto verificare, durante i vari percorsi, è il grado di coscienza “attoriale” che investe gradatamente il piccolo attore.
Diciamo intanto che l’età ideale per iniziarlo a questa esperienza si aggira sui sette anni: è questa l’età -anno più, anno meno- in cui la sensibilità artistica di un piccolo, a seconda del suo talento naturale, è più ricettiva (questo avviene in tutte le discipline: arti figurative, musica, danza, ecc.). Bene, ho sempre notato nei miei piccoli partner una parabola: in una prima fase incantano con l’innocenza disarmante della loro ingenuità infantile. In una seconda fase (certamente “rubando” il mestiere agli attori adulti) diventano padroni del gioco e sono addirittura capaci di spiazzare il partner, vuoi con delle pause inaspettate, vuoi con delle intonazioni originali o dei piccoli cambi improvvisati della partitura teatrale. Infine, in una terza fase, cominciano a denunciare una certa stanchezza, sfoderando spesso il peggio del mestieraccio: ripetitività, distacco e addirittura birignao (che, in gergo, sarebbe quel parlare falso, attoriale nel peggior senso).
Arriva così il momento in cui è meglio separarsi dal nostro piccolo amico: siamo intorno agli undici anni e già porta sul viso i primissimi segni della pubertà. Lascerà dietro alle spalle questa esperienza che gli ha fatto un gran bene: conoscendo la grande famiglia del teatro tra le quinte e sul palco, il timido ha imparato a socializzare, lo scontroso a rilassarsi, l’esuberante a disciplinarsi.
E’ raro che continuino sulla strada del teatro: uno su dieci, per ora. Ma questo è ovvio. Il teatro è un gioco che fa bene. Il praticarlo come professione, da adulto, è tutto un altro discorso.
Italo Dall’Orto (articolo pubblicato su Il nuovo anno 8 n° 1)

Ipertricosi e irsutismo

noreply@blogger.com (redazione) — Thu, 22 Jun 2006 12:11:00 +0000

Ipertricosi ed irsutismo costituiscono ancor oggi un argomento complesso: in molte forme, infatti, non sono ancora stati individuati i meccanismi patogenetici e, di conseguenza può risultare difficile eseguire una terapia razionale corretta. Pur essendo entrambi caratterizzati da una peluria eccessiva, ipertricosi e irsutismo rappresentano due entità distinte.
L'ipertricosi è un'eccessiva crescita su tutto il corpo di peli (vello), senza "midollo", scarsamente colorati e di lunghezza inferiore a 2 cm, un processo androgeno-indipendente prevalente in aree non sessuali. Più comunemente di origine familiare, l'ipertricosi si può presentare anche come forma acquisita (es. ipertricosi circoscritta da lesione cutanea), essere causata da disordini metabolici (es. mucopolisaccaridosi, disturbi tiroidei, anoressia nervosa, ipotiroidismo giovanile) o da farmaci (es. fenitoina, minoxidil, ciclosporina, penicillina). Anche diverse sindromi congenite (lipodistrofia generalizzata, sindrome fetale da idantoina, trisomia 18, sindrome di Donahue, sindrome di De Lange e sindrome di Hurler's) possono essere caratterizzate da un'eccessiva distribuzione di peli corporei nell'ambito di un'ipertricosi quasi generalizzata.
L'irsutismo invece è un'eccessiva crescita di peli terminali (pelo lungo, ruvido, colorato e con "midollo") a distribuzione tipicamente maschile, un processo usualmente androgeno-dipendente che coinvolge aree corporee sensibili all'azione degli ormoni sessuali, quindi dipendente da un'alterata produzione e/o funzionalità degli ormoni androgeni. Questi ormoni favoriscono il passaggio del pelo follicolare alla fase anagena (di sviluppo) e possono accelerare e potenziare la crescita nelle zone sensibili. L’unità pilosebacea prepubere, presentando una sensibilità geneticamente determinata, possiede la capacità di svilupparsi, sotto stimolo androgeno, sia in senso di pelo terminale sia in follicolo sebaceo a seconda della localizzazione anatomica. Il processo d'androgenizzazione coinvolge l'unità pilifera e la parte sebacea ad essa strettamente connessa per cui nei bambini con adrenarca prematuro, prima ancora della comparsa del pelo pubico, si riscontra un cambiamento dell'odore ascellare e del sudore. Alla base del meccanismo endocrinologico che permette la trasformazione del pelo da vello a terminale e che induce la fase anagena, vi è la trasformazione del testosterone (T) in diidrotestosterone (DHT) attraverso il sistema enzimatico della 5-alfa-reduttasi. A livello cutaneo il DHT, vista la sua alta affinità e la sua lenta dissociazione con il recettore androgeno, è direttamente convertito nei metaboliti finali che esercitano azione androgena e che vengono considerati i principali indicatori dell'attivazione della 5-alfa-reduttasi.
La prima finalità dell'iter diagnostico è quella di distinguere tra ipertricosi ed irsutismo. Dal punto di vista anamnestico sono elementi in favore della diagnosi d'ipertricosi la presenza di traits familiari, l'assunzione di farmaci in grado di interferire con la crescita del pelo, l'origine mediterranea piuttosto che nordica e la presenza di un eccesso di peluria fin dalla nascita o dalla prima infanzia.
Se si propende per una diagnosi d'irsutismo, poiché è stata dimostrata una correlazione tra insulino resistenza ed iperproduzione d'androgeni, occorre indagare sulla possibile familiarità per diabete di tipo II. Occorre inoltre ricordare che adolescenti con segni d'irsutismo spesso anamnesticamente riferiscono un pregresso pubarca precoce ovvero la concomitanza d'alterazioni mestruali. Ulteriori elementi utili per una diagnosi definitiva sono: la presenza d'altri segni d'eccesso d'androgeni (acne, alopecia) o di vera e propria virilizzazione (ipertrofia clitoridea, sviluppo mascolino delle masse muscolari e della silhouette corporea), la presenza di sintomi d'accompagnamento quali l’obesità o l’eccessiva magrezza (anoressia nervosa) e la rapidità d’insorgenza del fenomeno, poiché un veloce e repentino instaurarsi dell'irsutismo deve far ipotizzare una rapida e intensa iperproduzione come si può verificare in caso di neoplasie androgeno-secernenti.
Per stabilire il possibile ruolo degli ormoni androgeni nella patogenesi è importante anche la localizzazione anatomica dei peli (non sessuale e sessuale). La probabilità di una causa endocrina è bassa se la crescita sproporzionata di peli coinvolge le estremità, le sopracciglia e il cuoio capelluto, cioè quelle aree del corpo che non sono sotto stretto influsso degli ormoni sessuali, invece è alta se la comparsa di peli sessuali avviene a livello del viso (labbro superiore e mento), del tronco (capezzoli, petto, linea alba), delle cosce nonché dell’inguine e delle ascelle.
La sola presenza di peli sessuali in queste sedi non è sufficiente a far sospettare una situazione patologica. E’ infatti necessaria una valutazione quantitativa attraverso uno score che ci permetta di classificare la situazione clinica come variante della norma ovvero come irsutismo vero e proprio. Esistono varie scale per l'attribuzione di tale punteggio, ma quella proposta da Ferrriman e Gallwey è la più usata a livello internazionale. Un punteggio uguale o maggiore a 8 è indice di anormalità per donne di origine caucasica. Circa il 25-35% delle giovani donne ha peli terminali a livello dell'addome alto o basso, attorno ai capezzoli, sotto il mento e sopra o sotto le labbra per cui può essere normale per la donna presentare peli terminali in aree "maschili".
Generalmente nei casi di irsutismo dobbiamo sospettare un'iperproduzione o meglio un'iperattività androgena e le sorgenti di eccessiva produzione di androgeni possono essere il surrene, l'ovaio e la cute.
Nell'ambito dell'iperandrogenismo surrenalico, deve essere preso in considerazione l'adrenarca precoce. In tale condizione siamo in presenza di un'attivazione precoce della ghiandola surrenalica dove il pubarca rappresenta la principale espressione clinica, sebbene l'incremento della secrezione androgena possa rendersi manifesta anche con la sola comparsa di pelle grassa, acne e talora peluria ascellare. L'adrenarca, quindi, costituisce un fatto precoce in assenza d'altri segni di pubertà precoce. Dal punto di vista generale questi pazienti possono presentare un'altezza ed un'età ossea lievemente aumentate, ma lo sviluppo puberale inizia in tempi normali o in lieve anticipo. Occorre infatti rilevare come, in studi condotti a distanza su pazienti con adrenarca precoce, sia stato dimostrato che l'altezza finale rientra nell'ambito della normalità e che esiste una buona correlazione tra altezza finale di queste pazienti e l'altezza dei genitori. La patogenesi dell'adrenarca precoce è ancora sconosciuta: oltre all'ACTH, in grado di regolare una parte del surrene, è probabile un controllo a livello locale per lo sviluppo prematuro della zona reticolare del surrene devoluta alla produzione degli androgeni. La maggior parte delle ragazze con pubarca isolato prematuro presenta una precoce maturazione della secrezione degli androgeni e dei loro metaboliti con concentrazioni simili a quelle dei soggetti in età puberale. Meno frequentemente il pubarca prematuro rappresenta il risultato di una maggiore sensibilità dei follicoli piliferi sessuali a livelli d'androgeni normali per l'età. Occorre ricordare che una buona percentuale di queste bambine, durante la fase perimenarcale o immediatamente postmenarcale, sviluppa una situazione di oligomenorrea associata ad un pattern ormonale con livelli di testosterone notevolmente più elevati. In queste pazienti con iperfunzionalità androgena, i livelli di score dell'irsutismo sono più elevati.
La seconda situazione di iperandrogenismo surrenalico è l'iperplasia surrenale congenita o CAH (Congenital Adrenal Hyperplasia). La forma classica è determinata dal deficit della 21-idrossilasi (21-OH) e si manifesta con virilizzazione precoce, genitali ambigui, deficit di cortisolo e disturbi elettrolitici. La diagnosi è generalmente precoce.
La forma non classica del deficit dell'enzima può manifestarsi in epoca peripuberale o postpuberale con la comparsa di uno o più sintomi quali irsutismo, disturbi mestruali fino all'amenorrea, acne, alopecia, clitoridomegalia, infertilità. Tale forma di CAH, detta "ad insorgenza tardiva" contribuisce per il 3-7% alle cause di irsutismo nella popolazione adulta.
Tra le altre cause, i tumori virilizzanti del surrene colpiscono di solito la prima infanzia con prevalenza per il sesso femminile e, rappresentano forme in cui l'irsutismo evolve rapidamente raggiungendo in pochi mesi una notevole estensione accompagnandosi a segni di virilizzazione. I disturbi mestruali, amenorrea ovvero oligomenorrea grave sono spesso presenti.
Nella sindrome di Cushing l'irsutismo rappresenta una delle manifestazioni di minor valore diagnostico nel contesto di un quadro clinico patognomonico. Tuttavia, raramente possono esistere situazioni con segni clinici caratteristici meno eclatanti, per cui di fronte ad una paziente colpita da irsutismo è opportuno escludere tale sindrome come possibile causa.
Per quanto concerne di disordini gonadici nella maggior parte dei casi si tratta di forme di iperandrogenismo funzionale (FOH) reversibili, poiché in fase adolescenziale è difficile rilevare una reale sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), tipica invece della donna adulta giovane.
Circa il 30% della popolazione adolescenziale con cicli irregolari è affetta da iperandrogenismo LH dipendente le cui caratteristiche cliniche sono rappresentate da valori elevati del LH (ampie e frequenti pulsazioni con ritmo circadiano desincronizzato), livelli elevati di androgeni, ovaie aumentate di volume e microcistiche, irsutismo, acne e sovrappeso. In questi soggetti non è infrequente la scomparsa delle caratteristiche cliniche durante il processo maturativo adolescenziale con la possibilità di conversione dei cicli anovulatori in cicli ovulatori e la riduzione dei livelli di androgeni entro il range di normalità. Tuttavia, è possibile che queste forme funzionali rappresentino un passaggio verso l'ovaio policistico.
La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) rappresenta una delle più frequenti endocrinopatie e, probabilmente, la più frequente causa di infertilità nelle donne in età fertile. E' responsabile di circa il 75% dei casi di infertilità da anovulatorietà, è presente nel 30-40% dei casi di amenorrea secondaria e nel 85-90% di quelli con oligomenorrea e la sua prevalenza è stimata essere del 5-10%. La PCOS secondo i criteri stabiliti dalla Consensus Conference della NIH (1992) è caratterizzata dall’associazione d'iperandrogenismo, anovulazione cronica con secondari disturbi mestruali (oligomenorrea o amenorrea) ed infertilità. Si tratta di una diagnosi di esclusione di altre patologie quali le forme non classiche di deficit della 21-idrossilasi, l’iperprolattinemia e tumori androgeno-secernenti. La sindrome si può manifestare anche in assenza del reperto ecografico di ovaio policistico ovvero le alterazioni morfologiche ovariche di tipo policistico possono essere presenti in donne senza alcun disturbo ovulatorio o iperandrogenismo. I sintomi possono includere irsutismo di grado medio o grave, galattorrea, acanthosis nigricans e resistenza insulinica. E' stata dimostrata una produzione eccessiva di androgeni sia da parte dell'ovaio sia del surrene, sebbene la maggior parte degli androgeni sia di origine ovarica (stroma). L'iperandrogenismo ovarico spesso si accompagna ad elevazione sierica del LH o del rapporto LH/FSH, aumentata ampiezza dei picchi secretori di LH, iperrisposta di LH alla stimolazione con LHRH. Gran parte degli androgeni prodotti sono convertiti perifericamente ad estrone da parte dell'enzima aromatasi, l'estrone per effetto feedback sull'ipofisi induce il rilascio del LH sostenendo così un circolo vizioso. Accanto a questo meccanismo, è stata osservata un'aumentata attività dell'enzima 5-alfa-reduttasi che si traduce in un'incrementata conversione periferica del T in DHT e nella manifestazione clinica dell'irsutismo. Secondo alcuni Autori è possibile ipotizzare come la PCOS sia secondaria ad una disregolazione ovarica e surrenalica (aumentata attività della P450 17-alfa-idrossilasi e 17,20-desmolasi) che si verifica in età puberale; tale disregolazione sarebbe anche responsabile della comparsa dell'adrenarca prematuro, che rappresenterebbe così il sintomo iniziale di un'alterazione destinata a sfociare in età adulta in una PCOS. Una condizione che frequentemente si associa a PCOS è l'insulino resistenza. Il riscontro di obesità in queste pazienti accentua il problema in quanto peggiora il grado di insulino resistenza e diminuisce i livelli di SHBG. Il meccanismo tramite il quale l'iperinsulinemia determina iperandrogenismo ovarico potrebbe essere legato all’attivazione dei recettori per l’IGF-1, cui l’insulina si lega e che in sinergia con LH potrebbero stimolare la produzione di androgeni.
Caratterizzata dall'associazione di iperandrogenismo, insulino-resistenza ed acanthosis nigricans, è la hair-an syndrome, dovuta a mutazioni puntiformi del gene che codifica per il recettore insulinico, ovvero, nel tipo Kahn B, alla presenza di anticorpi circolanti anti-recettore insulinico. Le pazienti affette da queste forme sono spesso virilizzate e l’istologia ovarica è caratterizzata da grave ipertecosi dello stroma.
Rare cause di iperandrogenismo sono i tumori ovarici virilizzanti che si caratterizzano per la tipica predominanza della secrezione di androstenedione (A) rispetto al T. La secrezione urinaria dei 17-chetosteroidi (17-KS) è mediamente elevata. Le neoplasie ovariche che ricorrono in età adolescenziale sono tumori a cellule germinali ed occasionalmente tumori dello stroma ovarico secernenti steroidi.
Vanno infine ricordate le cause periferiche di irsutismo.
La forma idiopatica è caratterizzata dalla presenza di irsutismo e/o acne senza altri segni di iperandrogenismo e senza una causa specifica. Le pazienti presentano normali livelli ematici di androgeni sia basali sia dopo test dinamici della funzionalità surrenalica e ovarica, cicli mestruali regolari e normale funzione riproduttiva. In alcune donne con irsutismo idiopatico è stata dimostrata un'elevazione del testosterone libero (FT) e dei metaboliti del T e del DHT, ma in questi casi è ipotizzabile un'iperattività dell'enzima 5-alafa-reduttasi. Recentemente è inoltre stata dimostrata in queste pazienti una preferenziale metilazione dell’allele lungo del recettore per gli androgeni e maggiore espressione dell’allele corto e più attivo, che porterebbe quindi ad una maggiore sensibilità periferica agli androgeni.
In alcune pazienti l'irsutismo si associa ad iperprolattinemia. Approssimativamente il 40% delle pazienti con iperprolattinemia manifesta eccesso di androgeni e sono caratteristici elevati livelli plasmatici di FT, talora accompagnati da aumentate concentrazioni di DHEA e della sua forma solfata. Queste alterazioni sono il risultato dei molteplici effetti dell'iperprolattinemia sul metabolismo steroideo; tuttavia il meccanismo attraverso il quale viene indotto l'iperandrogenismo non è chiaro. L'aumento dei livelli di FT è dovuto alla riduzione della SHBG e, probabilmente, all'alterata funzionalità della 5-alfa-reduttasi, all'incrementata produzione di 17-idrossiprogesterone (17-OHP) e A da parte dei surreni in seguito allo stimolo dell'ACTH in una condizione di normale efficienza degli enzimi surrenalici. Molti di questi cambiamenti vengono normalizzati con il test di soppressione al desametasone (DEX), mentre il fatto che la somministrazione di bromocriptina determini la normalizzazione della prolattina ma non degli androgeni circolanti, suggerisce come l'associazione delle alterazioni ormonali possa essere casuale.
Dal punto di vista eziopatogenetico si può comunque stimare che l'80% sia rappresentato da forme funzionali di patologia ovarica; le forme idiopatiche siano il 15% mentre quelle in cui l'alterazione ovarica si accompagna ad acanthosis nigricans costituiscano il 2-4%. L'iperplasia surrenalica congenita ad insorgenza tardiva presenta un'incidenza del 1-2%, mentre rari sono i tumori ovarici e le altre cause.
Gli esami di funzionalità endocrina sono rivolti ad accertare l'aumentata secrezione androgena e l'origine della stessa. Il parametro più semplice è rappresentato dal FT che se risulta normale indica una forma idiopatica. Il FT o comunque il dosaggio basale di altri androgeni (DHEAS, A) rappresenta quindi il primo step nell'iter laboratoristico che, se necessario, dovrà poi proseguire presso un centro di secondo o terzo livello per l'esecuzione di test dinamici utili per dimostrare un'origine surrenalica ovvero ovarica della patologia (test all'ACTH e con analogo del GnRH rispettivamente). Occorre sempre eseguire una valutazione morfologica di pelvi e surrene tramite ecografia e/o TC o RMN di pelvi ed addome. E’ necessario però porre molta attenzione all'interpretazione dell'ecografia pelvica perché le cisti che possono essere rilevate nel 99% dei casi sono di tipo funzionale e non da PCOS.
L'approccio terapeutico può essere di tipo medico ovvero di tipo cosmetico. La terapia cosmetica sarà da riservarsi alle forme idiopatiche e potrà essere di completamento in quelle forme che richiedono una terapia farmacologica. Esistono numerosi farmaci che presentano una buona efficacia sull'irsutismo, ma ognuno di essi può avere un diverso impiego a seconda dell'origine della sintomatologia clinica e della loro azione, che può coinvolgere sia la soppressione ovarica sia quella surrenalica, oppure bloccare l'azione degli androgeni a livello della cute tramite blocco dei recettori o inibitori della 5-alfa-reduttasi. In linea generale, di fronte ad una situazione di patologia funzionale ovarica sono da utilizzare i contraccettivi orali ed il ciproterone acetato (CPA) + etinilestradiolo, mentre nel caso dell'ovaio policistico oltre al già citato CPA + etinilestradiolo oggi sono preferiti gli analoghi del GnRH (nafarelina, leuprolide, buserelina) in combinazione con lo spironolattone. Nel caso di iperandrogenismo surrenalico devono essere somministrati i glucocorticoidi. Nella forma idiopatica, infine, oltre allo spironolattone, i due farmaci più moderni usati negli ultimi 6-8 anni sono rappresentati dalla flutamide e dalla finasteride che agiscono a livello dei recettori periferici degli androgeni. Alla somministrazione degli antiandrogeni, che possono essere teratogeni, deve essere associata quella di un contraccettivo. Poiché il farmaco agisce sulla fase di crescita del follicolo pilifero sessuale occorrono almeno sei mesi per notare un miglioramento dell’irsutismo, specialmente se contemporaneamente non viene associata una tecnica cosmetica di rimozione del pelo. Se dopo sei mesi di terapia medica non si verificano miglioramenti ovvero permane un irsutismo inaccettabile, si può aumentare la dose del farmaco ovvero cambiare principio farmacologico. La migliore indicazione sull’efficacia di un trattamento è rappresentata dalla riduzione dei tempi che la paziente necessita per la rimozione cosmetica della peluria. Occorre infine menzionare la metformina perché, in molte forme in cui coesistono un ovaio policistico ed una situazione d'iperinsulinismo, si sono ottenuti degli ottimi risultati non soltanto come miglioramento della situazione glicemica, ma anche come miglioramento del grado d'irsutismo.
La terapia dell’irsutismo è ben identificabile se si è riscontrata una chiara causa dell’eccesso androgeno (per esempio terapia con steroidi nella CAH). Nella maggior parte dei casi non è però un problema di facile risoluzione in quanto la presenza di irsutismo, pur rappresentando un problema per la paziente, non è correlato al riscontro di un'alterazione della secrezione androgena. Quindi è indicato valutare ogni caso singolarmente e concordare con la paziente l’eventuale inizio di una terapia, dopo aver preso in considerazione gli effetti collaterali indesiderati e gli eventuali rischi immediati e futuri.
Barbara Predieri, Simona Milioli, Lorenzo Iughetti

Adolescenti e rischio: esperienze di prevenzione nella scuola

noreply@blogger.com (redazione) — Sun, 18 Jun 2006 16:24:00 +0000

Negli ultimi trenta anni in Italia si è ridotta in modo consistente la mortalità da incidente nella popolazione generale grazie all'introduzione di fattori protettivi (ad es. automobili più sicure). Tuttavia, questa inversione di tendenza non ha riguardato la popolazione tra i 15 e i 24 anni di età. Numerose ricerche e statistiche segnalano la crescente tendenza dei giovani ad esporsi a situazioni rischiose, spesso fonte di incidenti: aumentano i praticanti degli sport "estremi" (vedi il salto con l'elastico, il parapendio o l'uso sconsiderato dello snow-board, che sta provocando un'impennata degli infortuni sulle piste da sci) ma anche i partecipanti (e gli spettatori) alle corse automobilistiche illegali nelle città, i "tagger" e i "writers", cioè gli adolescenti che graffittano i muri, e i "bombers", impegnati in atti vandalici e nella sfida a vigilantes e forze dell'ordine. Infine è segnalata una ripresa delle infezioni da HIV fra i giovani eterosessuali, causate dalla tendenza ad esporsi a rapporti sessuali non protetti, degli attacchi al corpo, come certi tipi di piercing; mentre sono in aumento, come indicano gli ultimi rapporti Iard, l'uso di alcool e droghe.
Ci si chiede: perché i giovani non rispondono alle misure di sicurezza che sono state introdotte, tenendo conto di tutte le campagne informative - volte proprio a loro - che promuovono l'uso del casco, del profilattico o l'astensione dalla droga? Si può imputare questa "non risposta" esclusivamente al fatto che i ragazzi siano dei temerari che 'amano il rischio', come troppo spesso recita lo stereotipo ricorrente? Capire cosa significa per un giovane rischiare in generale e in particolare il rischio di incidente è la premessa per poter rispondere alla seconda domanda fondamentale e cioè: 'cosa possiamo fare?'. Con questi obiettivi la nostra cooperativa è stata impegnata in alcune ricerche-intervento coordinate dalla prof.ssa Paola Carbone dell'Università "La Sapienza" di Roma. La metodologia che abbiamo utilizzato è stata quella dei focus groups guidati da uno psicoterapeuta esperto sia nelle dinamiche gruppali che adolescenziali. I focus si sono tenuti nelle scuole medie primarie e secondarie, con gruppi-classe costituiti da 20-25 alunni. La scuola, infatti, e in particolare la classe è a nostro parere uno dei contesti privilegiati per la trattazione delle tematiche sul rischio e, in genere, per il lavoro affettivo sulla crescita e rappresenta una risorsa preziosa per lavorare sugli affetti adolescenziali e per aprire nuove capacità di pensare le emozioni. Il lavoro con il gruppo-classe offre la possibilità di tracciare una memoria gruppale e, progressivamente, anche una memoria istituzionale di quanto è stato appreso. Naturalmente perchè l'esperienza lasci una traccia nella scuola è necessario che l'intervento abbia una certa durata e coinvolga anche i docenti e i genitori, entrando a far parte del bagaglio culturale dell'istituzione stessa.
I focus groups hanno previsto momenti di riflessione individuale, mediati da questionari autosomministrati che chiamavano in causa i singoli partecipanti e discussioni gruppali, in cui i punti di vista individuali venivano confrontati e rivalutati. In sintesi, abbiamo costruito dei percorsi che consentissero ai partecipanti di compiere tre fondamentali movimenti: - riflessione individuale: non è infatti detto che i giovani si siano già esplicitamente interrogati sul rischio e le sue diverse implicazioni; - confronto con i pari: il gruppo consente ai singoli partecipanti di riconoscersi dialetticamente nelle differenze ma anche di dire senza dire, utilizzando, grazie all'identificazione, il punto di vista e l'influenza altrui; - comunicazione con l'adulto: il conduttore del gruppo non è colui che interroga, che valuta o che consiglia ma piuttosto una presenza che facilita l'espressione e lo scambio e contiene l'ansia, garantendo l'articolazione dei singoli contributi in un percorso.

La parola agli adolescenti
Gli adolescenti che abbiamo incontrato sembrano configurarsi il 'rischio' in modo polimorfo e sfumato: "Il rischio non è altro che un pò tutto assieme, tante cose diverse". Il 'rischio' evoca nella mente dei ragazzi la 'sfida', che rimanda anche alla trasgressione, all'eccitazione e al coraggio ma anche il 'pericolo', e dunque la paura, il vuoto, la fatalità. Il ‘rischio’ si colloca tra la riflessione senza azione e l'azione senza pensiero; tra il controllo che rende gli eventi imprevedibili e l'assenza di controllo, che espone all'imprevedibilità; tra la banalità e l'eccezionalità, tra attività e passività; tra la dimensione fisica (corpo) e la dimensione psicologica (mente); tra il presente e il passato; tra il piano concreto e il piano interpersonale.
Al di là delle contrapposizioni, nelle rappresentazioni della maggior parte dei ragazzi emerge la comune consapevolezza che la tendenza a rischiare può essere motivata da "qualcosa di personale", cioè qualcosa che sta dietro la fenomenologia dell'evento. Il rischiare dunque appare nella mente dei ragazzi non fine a se stesso ma fortemente determinato da motivazioni sottostanti. Anche se alcuni appaiono più protesi verso l'autoaffermazione e la differenziazione ("il rischio è ciò che esula dalla mia volontà") la tendenza prevalente è una spinta a rischiare per ottenere legittimazione e 'accreditamento' da parte degli altri, in special modo dal gruppo dei pari. Infatti "si rischia di più quando si è in compagnia". I ragazzi utilizzano il gruppo dei pari come prevalente sistema di riferimento per l'adozione o l'evitamento dei comportamenti rischiosi ma esprimono anche il bisogno di adulti competenti capaci di sostenerli nel loro sforzo di orientarsi tra scelte diverse e di coinvolgersi con loro nell'elaborazione del significato delle esperienze. Nell'esperienza dei ragazzi inoltre i diversi comportamenti rischiosi tendono ad intrecciarsi e a influenzarsi reciprocamente, come se il rapporto fosse più con il rischio in quanto tale che con i comportamenti. Alla luce di questa prospettiva la determinante principale per la valutazione della 'rischiosità' di un comportamento sembra essere, piuttosto che il comportamento in sé, il contesto all'interno del quale viene adottato, l'esito dell'azione, oppure il grado di motivazione personale. Il termine rischio suscita nei ragazzi immagini contrapposte: una serie di rappresentazioni sembrano orientate verso una valutazione positiva; altre, invece, sottolineano gli esiti infausti del difetto di valutazione. Con questa ambivalenza i ragazzi sembrano rispecchiare un'incertezza diffusa, insita nella nostra cultura e ben rappresentata dalla coppia antitetica di due noti proverbi: "chi non risica non rosica" e "tanto va la gatta al lardo che ci lascia lo zampino"; ma se in tutti noi è così profondamente radicata l'immagine ambivalente del rischio, c'è proprio da chiedersi che senso possa avere il messaggio, ribadito da manifesti e slogan: "Ragazzi, non rischiate!".
Al di là delle differenze individuali, dalle discussioni in gruppo sono emersi aspetti comuni, su cui si potrebbero fondare utilmente le strategie preventive: - Le radici del comportamento a rischio sono profonde: non si rischia per disinformazione. - La valutazione delle conseguenze negative di un comportamento rischioso è condizionata da due caratteristiche fasi specifiche: a) Il vissuto del tempo. È più urgente conformarsi alle aspettative del gruppo che considerare le conseguenze dei comportamenti: la situazione attuale, l' "ora", ha molto più rilievo del futuro, "il dopo"; b) Il vissuto del corpo. Le conseguenze di alcuni comportamenti sulla salute o sull'integrità somatica sono largamente sottovalutate; è più importante essere come gli altri che sentirsi bene: emerge una scissione tra 'essere-con' e 'ben-essere'. - Tutto ciò che suona come critica, minaccia o indottrinamento non facilita l'introiezione di un modello di autoprotezione e può addirittura essere controproducente (le campagne preventive vengono equiparate alla pubblicità e ritenute non credibili). - Il confronto con il gruppo (che non offre soluzioni ma pone domande) è stato considerato l'unico vero fattore protettivo contro i comportamenti a rischio che "scattano" in modo istintivo e automatico.

Per concludere
L'obiettivo che è ragionevole porsi non è l'abolizione di tutti i comportamenti a rischio ma il raggiungimento di una visione equilibrata del rapporto con il rischio. Pensiamo che in adolescenza la prevenzione utile sia quella di attivare riflessioni e nuove rappresentazioni: una situazione stimolo a favore del processo di soggettivazione. In questa prospettiva non ha tanta importanza l'argomento (droga, incidenti...) su cui è focalizzato l'intervento; il vero focus della prevenzione è la persona dell'adolescente e la difficoltà fase-specifica di appropriarsi della sua vita e di riconoscersi come soggetto delle sue azioni. Abbiamo visto con quale senso di ineluttabile fatalità vengono valutati dai ragazzi i diversi rischi; un senso di fatalità che ci parla del rischio fondamentale che corre ogni adolescente: quello di vivere la propria vita nell'intima convinzione di non essere lui il soggetto, il responsabile, l'autore, il proprietario della sua vita stessa.
Si tratta di una situazione 'normale', perché legata al processo di maturazione ma anche pericolosissima, per chi, non più bambino, ha in realtà tra le mani i comandi della sua vettura e che non può essere corretta da tutti i consigli e le raccomandazioni che noi adulti vorremmo rivolgere ai giovani, messaggi il cui risultato paradossale è quello di confermare il destinatario nell'idea infantile - e rischiosa - di appartenere ai genitori e non a se stesso.
Non avendo progettato una verifica dei nostri interventi non possiamo dire con precisione ciò che è cambiato nel punto di vista dei ragazzi. Possiamo dire però che i comportamenti rischiosi visti dalla parte dei giovani non ricalcano quell'immagine di piacere nella sfida e nella trasgressione con cui noi adulti tendiamo a rappresentarci il fenomeno. Prima di tutto di 'piacere' si è parlato pochissimo, mentre molto si è detto di vuoto, paura, pericolo, solitudine e follia. Secondo: il rischio per eccellenza, quello a cui pensano subito e che li preoccupa costantemente non è la droga o l'incidente ma la perdita del consenso dei coetanei; pur di evitare questo rischio estremo vale la pena di esporsi a tutti gli altri, seppure con ansia e paura. Terzo punto: di questo rischio estremo, quello di perdere i rapporti importanti, non si parla né facilmente, né direttamente. Della dipendenza dal gruppo non si può parlare senza rischiare la vergogna di far riemergere quel bambino bisognoso che si pensava di aver definitivamente eliminato. Ultimo, ma non ultimo: ai ragazzi piacerebbe parlare seriamente delle cose che seriamente li preoccupano ma tra loro non ci riescono perché l'ansia si trasforma velocemente in imbarazzo, vergogna e allora il ricorso alla battuta, alla risata appare un'onorevole via d'uscita. Che nel gruppo la parte seria la sostenga l'adulto è un grande sollievo perché consente un utilizzo più fluido dei meccanismi di difesa e, attraverso l'identificazione, di sperimentare per interposta persona la propria serietà. I ragazzi sono molto più interessati a parlare tra di loro che con noi ma la nostra presenza, se facilita il loro dialogo, è gradita.
Emilio Masina

Nutrizione e ormoni: influenze reciproche

noreply@blogger.com (redazione) — Sun, 11 Jun 2006 05:42:00 +0000

Tra i fattori che consentono una crescita ottimale del bambino vi sono le caratteristiche, quantitative e qualitative, della nutrizione, come viene sempre più confermato da studi condotti su popolazioni in condizioni di malnutrizione e in gruppi di bambini obesi. I rapporti fra crescita e nutrizione sono tali che in epidemiologia si utilizzano frequentemente ricerche sulla crescita per valutare lo stato di nutrizione di una popolazione.

Fattori di promozione
I fattori che promuovono la crescita agiscono con meccanismo endocrino, paracrino, iuxtacrino, e autocrino e la loro azione viene regolata con modalità che agiscono sui fattori stessi, sulle proteine leganti e sui recettori specifici. Gli ormoni che hanno un ruolo fondamentale nella regolazione della crescita, principalmente il GH, gli ormoni tiroidei e l'insulina, agiscono sulla disponibilità dei nutrienti e modulano l'attività dei trasportatori dei nutrienti e di vari enzimi. Variazioni della nutrizione possono modificare la disponibilità e l'attività di proteine cellulari o promuovere la sintesi di nuove proteine. In molti tessuti adulti, nei periodi nei quali vi è una parità tra calorie introdotte e calorie consumate, le attività anaboliche e quelle cataboliche sono in equilibrio; durante il periodo della crescita invece l’attività anabolica deve essere maggiore di quella catabolica. Dal momento che per ogni attività anabolica è necessaria energia ne consegue che la crescita è possibile solo in condizioni di bilancio energetico positivo. Lo stato di nutrizione influenza l'espressione dei recettori del GH, i livelli plasmatici dell'IGF-1 e i livelli plasmatici delle proteine leganti l'IGF-1, IGFBP-1 e IGFBP-3.

Malnutrizione e recettori del GH
Nella malnutrizione i recettori epatici del GH sono down-regulated mentre quelli muscolari sono up-regulated determinando una riduzione della produzione di IGF-1 e di IGFBP-3 e un incremento dell'azione metabolica diretta dell'ormone che tende a ridurre l'utilizzazione del glucosio ed aumentare quella dei grassi. Il digiuno determina rapidamente una riduzione dei livelli plasmatici di IGF-1, per una ridotta espressione del relativo gene a livello epatico e in altri tessuti, e l'incremento dei livelli plasmatici di IGFBP-1 per la ridotta disponibilità di glucosio all'interno delle cellule. Tutte queste modificazioni determinano alla fine un rallentamento della velocità di crescita.

Prima fase di crescita
La vita fetale e i primi anni di vita, in modo particolare il primo anno, sono quelli nei quali la crescita è più sensibile alle variazioni dello stato di nutrizione, per esempio nei primi mesi di vita circa il 30% del dispendio energetico è destinato all'accrescimento somatico. La crescita fetale è determinata da fattori genetici e fattori esogeni, tra questi ultimi il più importante è sicuramente la nutrizione che è influenzata principalmente dalle dimensioni e dalle condizioni della placenta e dal flusso ematico a livello dell'utero. La condizione di ridotta nutrizione durante la gravidanza anche se non determina un basso peso alla nascita può dare conseguenze a lungo termine come una ridotta crescita dell'utero nelle bambine, causa a sua volta di neonati di basso peso. Nel periodo postnatale i tessuti crescono in una sequenza a tre fasi: la prima fase, che corrisponde ai primi 2-3 anni di vita, è caratterizzata da un incremento del numero delle cellule, nella seconda fase le cellule aumentano di numero e di volume, nella terza vi è solo un ulteriore incremento di volume. La prima fase è molto critica, le cellule infatti possono proliferare se le condizioni "ambientali", compresa la nutrizione, sono favorevoli; se la proliferazione cellulare subisce un rallentamento, il successivo aumento di volume non è in grado di compensare completamente lo svantaggio accumulato.

Crescita differenziata
La malnutrizione, in qualsiasi momento della crescita si verifichi, tende ad accentuare il normale fenomeno della crescita differenziata per la quale ogni organo o apparato cresce ad una propria velocità. Così durante la malnutrizione la crescita dei denti è superiore a quella delle ossa che crescono meglio dei tessuti molli, dei muscoli e del tessuto grasso, la velocità della maturazione scheletrica rallenta meno della velocità di crescita staturale, mentre la mielinizzazione cerebrale è meno colpita della crescita di tutto l'encefalo, e alla pubertà lo sviluppo degli organi sessuali è meno depresso rispetto alla crescita degli altri organi e tessuti.
Tutte queste modalità hanno il fine di mettere l'individuo in condizione di migliorare prima possibile il proprio stato di nutrizione. In generale se la malnutrizione insorge precocemente l'organismo colpito ha organi più piccoli e con meno cellule, ma, in proporzione alla taglia, sono presenti un grosso encefalo e ossa grosse e corte, cuore e reni proporzionati alla taglia e ridotte masse muscolari producendo un aspetto caratteristico che nei paesi in via di sviluppo, nelle bidonville di grandi metropoli non è infrequente vedere.
Luca Tafi